ГУЗАИРОВ М Б ПРОБЛEМЫ ТEХНИКИ И ТEХНОЛОГИИ ТEЛEКОММУНИКАЦИЙ УФА 2005 290 С 10

 УДК 621.391  Р.Р. Гайфуллин  Уфимский государственный авиационный технический университет, ОАО «МТУ «Кристалл»  ОРГАНИЗАЦИЯ ПЕРЕДАЧИ ДАННЫХ ПО СЕТЯМ КАБЕЛЬНОГО ТЕЛЕВИДЕНИЯ     Кабель, распределительные и усилительные элементы сети образуют широкополосную транспортную среду. В этой транспортной среде принципиально возможна передача любой информации. Таким образом, сеть кабельного телевидения (КТВ) может быть также и сетью доступа к различным телекоммуникационным и информационным услугам. Сети кабельного телевидения имеют широкое распространение и могут выступать в роли «последней мили» для предоставления доступа к сети Интернет. На основе сетей КТВ могут организовываться и распределенные локальные сети InteaNet.   В докладе рассматриваются методы построения сети передачи данных на основе коаксиальных и гибридных сетей КТВ. Отмечаются преимущества построения гибридных оптико-коаксиальных сетей: повышенная помехозащищенность, большая полоса пропускания, сегментированность, лучшее распределение частотного ресурса внутри коаксиального кластера.   В докладе рассматриваются основные стандарты организации передачи данных в сетях кабельного телевидения DOCSIS (Data Over Cable Systems Interface Specifications) и DAVIC (Digital Audio Visual Council). Анализируются этапы и история развития стандартов.   Рассматривается и анализируется работа активных элементов сети. Предлагаются методы увеличения пропускной способности сети за счет частотного и территориального сегментирования.   В качестве обратного канала (Down Stream) в сетях КТВ используется диапазон 5-30МГц либо 5-65МГц. Второй вариант предоставляет большую полосу частот, однако связан с использованием первого и второго частотного канала телевизионного диапазона. В этом случае в частотном плане сети кабельного телевидения должны отсутствовать первые три частотных канала (ЧК), поскольку усилители обратного канала могут порождать паразитные частоты совпадающие с третьим ЧК. Также в докладе рассматривается влияние мощных эфирных передатчиков первого и второго каналов на распространение цифровых сигналов обратного канала в сети КТВ.   Рассматриваются источники возникновения шумов в обратном канале, приводятся методы их локализации и подавления. В докладе анализируются механизмы аппаратного повышения помехозащищенности, рассмотрены методы определенные стандартом DOCSIS. В частности метод перестройки несущей частоты в обратном канале при появлении шумов в ограниченном спектре частот.   В докладе рассматриваются типы модуляции в прямом и обратном канале определенные в стандарте DOCSIS. Анализируются степень помехозащищенности каналов сети КТВ с точки зрения возможности использования высокоинформативных методов модуляции.   Рассматриваются различные схемы построения сети КТВ для обеспечения повышенной помехозащищенности, как в прямом, так и в обратном канале. Анализируются шумы в домовой распределительной сети (ДРС), приводится анализ источников шумов в ДРС.   В докладе рассматриваются схемы построения ДРС с точки зрения уменьшения влияния шумов и удобства локализации их источников. Рассматриваются варианты построения с использованием коллективного кабельного модема.   Оценивается потенциальные возможности сети КТВ для услуг передачи данных. Проводится анализ ограничивающих факторов.     Список литературы:  1. Зима З.А., Колпаков И.А., Романов А.А., Тюхтин М.Ф.; под ред. Тюхтина М.Ф. Системы кабельного телевидения. — М.: Изд-во МГТУ им. Н.Э. Баумана, 2004. — 600с.: ил.  2. Волков С.В. Сети кабельного телевидения. — М.: Горячая линия — Телеком, 2004. — 616 с.: ил.        УДК 621.391  Р.Р. Гайфуллин, А.Х. Султанов  Уфимский государственный авиационный технический университет, ОАО «МТУ «Кристалл»  ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ МУЛЬТИСЕРВИСНЫХ СЕТЕЙ     Неизбежный рост компьютеризации населения приводит к увеличению потребляемого трафика. Существующие соединения на основе телефонных модемов уже не могут удовлетворить нарастающую потребность пользователей в широкополосном доступе к всемирной сети Интернет. Строительство же новых кабельных коммуникаций достаточно трудоемкий, дорогостоящий и длительный процесс. Вместе с тем сети кабельного телевидения уже окутывают практически все спальные районы крупных городов. Полоса пропускания современных линий связи намного шире телевизионного спектра 47-860МГц, очевидно, что современные кабельные сети не рационально использовать только для целей трансляции телевизионных передач.   В докладе рассматриваются вопросы повышения коэффициента использования сетей кабельного телевидения (СКТВ). К современным СКТВ предъявляются требования предоставления так называемых услуг «Triple Play» — триединой услуги — видео, голос, данные.   Рассмотрены потенциальные возможности мультисервисных сетей. Отмечено, что организация передачи данных в сети позволяет предоставлять различные услуги: видео по запросу, видео конференции, сбор данных от различных объектов ЖКХ (датчики расхода воды, теплоносителя, газа, электроэнергии и пр.), организация сетей пожаро-охранной сигнализации.   В докладе рассматривается и анализируется структура мультисервисной сети. Приводятся варианты построения сети с использованием технологии HFC (Hybrid Fiber Coaxial — Гибридная Оптико-Коаксиальная технология)), технологий HFPC (Hybrid Fiber Passive Coaxial — Гибридная Оптическая с Пассивной Коаксиальной частью), FTTB (Fiber To The Building — Оптика до здания).   Рассмотрены методы модернизации существующих сетей кабельного телевидения до уровня мультисервисной сети. Анализируется существующие аппаратные решения для организации передачи данных по коаксиальным сетям КТВ.              ТЕЛЕМЕДИЦИНА        УДК 61.681.3  В.М.Леванов  ГУЗ «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А.Семашко»,  региональный телемедицинский центр  ВОЗМОЖНОСТИ ТЕЛЕКАРДИОЛОГИИ В СЕЛЬСКОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ     Сердечно-сосудистые заболевания являются одной из важнейших проблем здравоохранения ввиду высокой заболеваемости и смертности в различных возрастных и социальных группах населения. Поэтому при внедрении телемедицинских технологий в практику здравоохранения Нижегородской области особое место уделяется развитию телекардиологии.   Целью исследования было изучение эффективности телемедицинских методов при проведении дистанционной диагностики и оказании консультативной медицинской помощи различным социальным группам кардиологических больных. В ходе работы были решены следующие задачи: внедрение системы дистанционного анализа электрокардиограмм (ЭКГ), освоение методов отсроченных и синхронных телемедицинских консультаций в сельском здравоохранении, изучение их медицинской и экономической эффективности обучение врачей телекардиологии.   Исследование было выполнено на базе Нижегородской областной клинической больницы им.Н.А.Семашко (НОКБ), 4 центральных районных больниц и медицинской части колонии общего режима. Для этих целей в районных больницах были организованы кабинеты телемедицины, оснащённые компьютерами, планшетными сканерами, цифровыми фотокамерами и Web-камерами. Комплекс дистанционного анализа ЭКГ включал рабочую станцию, 12-канальные электрокардиографы и индивидуальные кардиорегистраторы. Оборудование применялось при выездах врачей санавиации в сельские районы и как средство «домашней телемедицины», для дистанционного мониторинга амбулаторных пациентов. Анализ ЭКГ и телеконсультации из районных больниц и медчасти колонии проводились в телемедицинском центре НОКБ.   Всего было выполнено 255 дистанционных ЭКГ и 144 телеконсультации (109 отсроченных и 35 синхронных). Основными формами патологии были нарушения ритма сердца, ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь. При этом патологические изменения ЭКГ были отмечены в 64,5% переданных ЭКГ, в 8% случаев они не регистрировались другими методами. Из 144 телеконсультаций в 25,5% случаев были даны рекомендации по тактике лечения, в 14,7% случаев был изменён в диагноз, в 20,4% случаев больные были приглашены на госпитализацию в НОКБ. Стоимость телемедицинских консультаций по сравнению с традиционными формами оказания медицинской помощи оказалась в 2-5 раз ниже.   Полученные результаты позволяют считать телемедицинские технологии эффективным инструментом для повышения качества медицинской помощи сельскому населению и изолированным контингентам.        Stine Skorpen  Norwegian Centre for Telemedicine  EXPERIENCES WITH NET-BASED LEARNING IN MEDICAL FIELD IN NORWAY AND NORTH WEST RUSSIA     Since 1994, Norwegian Centre for Telemedicine (NST), have tested the use of technology as a tool for competence training within Health Services in Norway. We have used videoconferencing, and we have worked with various groups in the Health Service system. Health workers have and are the contributors of professional content and evaluation.   A number of collaborative and pedagogical models have been tested, for instance teaching, counselling, collaborative-meetings, consultations etc., with very good evaluations and results. During the process, NST has, in close collaboration with professionals and workers, been responsible for the technical equipment in the institutions , and developed an organizational model around the activities. Today this model represent a national source of information to all workers in the Health Service field. All the lecture series, courses and programmes are published in a Norwegian Catalogue for Distance Education. The Catalogue is published and edited twice a year and is distributed both in paper and on the Web, www.telemed.no or www.undervisningskatalogen.no.   We have collaborated with Russia, with the Regional Hospital in Arkhangelsk since 1994. It was the leading nurses at both hospitals who actuated this collaboration, and the purpose was to share knowledge and exchange experience between the two countries. Soon other professionals join in. In 1999 ISDN-lines were established from the hospital here in Tromso to the Regional Hospital in Arkhangelsk, and we started to use videoconferensing.   Web-based learning:   We are developing a Learning Portal on the Internet for healthcareworkers, patients and next of kin in Norway. http://www.helseutdanning.no. Our aim is that this shall be the portal or gateway to all kind of health-related education nationwide. The portal will offer web-based courses, it will also broker courses and programmes (both online, flexible learning and traditional courses) delivered by universities and university colleges, and in addition deliver online services to communities of practice within the health sector.   Some pilots-courses are already running. One of them is a course for Norwegian Medical students sent out by the Norwegian government to study abroad. The course is web-based and we had 34 students living in England, Scotland, Ireland, Germany, Malta and Australia. The course was problem based and the case studies were developed using video.   We have streamed video over the Internet in the form of lectures with video and a presentation (powerpoint). You can look at and listen to the lecturer speaking and watch their presentation at the same time. And the best is that you can watch these lectures in your own speed, whenever you like, wherever you live if you have access to Internet.   We are going to continue our experiments with streaming and video broadband and at lower bitrates and thereby making education more accessible.        УДК 16.681.3  А.А. Аверин, В.Г. Костин  Ярославская областная клиническая больница  ЯРОСЛАВСКИЙ РЕГИОНАЛЬНЫЙ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР: ОПЫТ РАБОТЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ     Современное состояние здоровья населения и реформы здравоохранения в Российской Федерации выдвигают в число неотложных задачу повышения уровня и качества медико-санитарной помощи на основе максимально эффективного использования всех имеющихся в здравоохранении ресурсов.   В этой связи становится необходимым переход на новый методологический уровень в управлении медицинской помощи с использованием быстро развивающихся высоких информационных технологий. Сегодня компьютерные технологии в здравоохранении Ярославской области становятся все более значимыми в обеспечении лечебно диагностического и управленческого процессов.   Компьютеры входят в состав сложнейших лечебно — диагностических приборов как инструмент, позволяющий контролировать параметры жизнедеятельности организма и ход лечения.   На базе вычислительных машин созданы автоматизированные рабочие места врачей-специалистов.   С помощью вычислительной техники ведется планирование, анализ, учёт и контроль оказания медицинской помощи, использования всех видов ресурсов. В последние годы в медицине Ярославской области на передний план выходит роль компьютеров как мощнейших средств связи, позволяющих более эффективно организовать лечебно-диагностический процесс, а также процесс подготовки и последипломного обучения специалистов.   В соответствии с приказом МЗ РФ № 344 от. 27.08. 2001 «О утверждении концепции развития телемедицинских технологий в Российской Федерации и плане её реализации» и принятой на территории области Концепции информатизации здравоохранения и системы обязательного медицинского страхования в Ярославской областной клинической больнице в июне 2002 открыт областной телемедицинский центр (ТМЦ).   Оборудование областного телемедицинского центра соответствует всем необходимым требованиям. Центр располагает двумя системами видеоконференцсвязи (Polycom View Station SP 384 и Vcon Cruiser 384), мультимедийным видеопроектором, документ-камерой, цифровыми видео- и фотокамерами, персональными компьютерами. Передача информации осуществляется по двум каналам ISDN и IP — каналу.   Телемедицинскому центру выделены необходимые помещения: видеостудия для консультаций пациентов и проведения консилиумов, лекционные залы на 30 и 100 человек.   Основные направления работы телемедицинского центра:  1. Консультативная помощь жителям Ярославской области.  2. Дистанционное обучение медицинских работников.  3. Создание внутриобластной телемедицинской сети.  4. Участие в федеральных и международных телемедицинских проектах.  5. Научно-исследовательские работы по телемедицине, включая клиническое, образовательное, информационное, аналитическое направления.  6. На сегодняшний день уже проведено более 30 телеконсультации жителей Ярославской области в ведущих московских клиниках: НЦССХ им. А.Н.Бакулева, МНИИПиДХ, РНЦХ РАМН, НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН и др.   В процессе такой консультации происходит передача видеоизображения в режиме реального времени между специалистами двух клиник. Врачи имеют возможность оперативного обмена медицинской информацией о пациенте (выписки, электрокардиограммы, рентгенограммы, видеозаписи, заключения специалистов, результаты анализов).   В области проводится большая работа по дистанционному обучению специалистов. За этот год организовано 46 телелекций по различной тематике. В содружестве с Ярославской государственной академий в апреле 2003 состоялся курс лекций повышения квалификации врачей реаниматологов-анестезиологов, в работе которого приняли участие 52 врача города и области. В течение двух недель на базе нашего ТМЦ проходили лекции с кафедры реаниматологии анестезиологии РНЦХ РАМН и ММА им. И.М.Сеченова. Многие врачи обучались практически без отрыва от производства, т.к. занятия проходили с 13 часов.   По окончанию работы цикла состоялись очные экзамены, проведенные преподавателями московского института, и были выданы свидетельства о прохождении усовершенствования. Затраты на командировочные расходы при стандартной форме обучения составили бы более 260 000 тыс. рублей, при внедрённой методике — 10 000 рублей.   В сентябре 2003 года Администрацией области принята целевая территориальная программа «Развитие информатизации здравоохранения Ярославской области на 2004-2005 годы». В план мероприятий по реализации программы включена разработка пилотных проектов по созданию телемедицинских пунктов в трех муниципальных округах региона. На эти цели планируется выделить средства из бюджетов муниципальных округов и территориального фонда ОМС.        УДК 61:681.3  Г.Г. Багдасаров, С.А. Плескачев, Н.Е. Гранкина,  А.В. Ванин, М.Ю. Сметанников, Р.Л. Крутько  ГУ «Южный окружной медицинский центр МИНЗДРАВА РОССИИ»  ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ТЕЛЕМЕДИЦИНЫ В ГУ «ЮЖНЫЙ ОКРУЖНОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР МИНЗДРАВА РОССИИ»     Телемедицинский Центр (ТМЦ) КБ №1 ГУ «Южный окружной медицинский центр Минздрава России» («ЮОМЦ МЗ РФ») создан в конце 2000 года. В Центре установлена была система видеоконференц связи (ВКС) Picture Tel 550 (1-3 BRI) с использованием ISDN-линий связи. С 12 сентября 2003 г. мы перешли на «многоточечную» систему ВКС View Station MP, позволяющую работать как по ISDN, так и по IP, что существенно расширит наши возможности.   Основные направления деятельности ТМЦ:  * консультация пациентов из Южного федерального округа (ЮФО) в ведущих медицинских центрах нашей страны и других стран;  * отработка программ повышения квалификации врачей и средних медработников региона путем проведения тематических циклов усовершенствования, видеолекций, «круглых столов» по обмену опытом, семинаров с ведущими вузами и медицинскими центрами России и других стран.   Телемедконсультации (ТМК): плановые, экстренные, повторные, наблюдение в динамике, телеконсилиумы проводятся в on- и off-line режимах, используется и их комбинация. На данном этапе мы сотрудничаем (ТМК, телелекции, «круглые столы», обмен опытом и т.д.) с НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (оба ТМЦ), Национальным МЦ хирургии, Кардиоцентром (Москва), МНИИ педиатрии и детской хирургии, РНЦХ РАМН, МЦ Управления Делами Президента РФ, ГУ «Северный МЦ им. Н.А. Семашко МЗ РФ» (Архангельск), «СОМЦ МЗ РФ» (Новосибирск), НИИ кардиологии и НИИ Скорой помощи (Санкт-Петербург), ТМЦ ОКБ — Архангельск, Воронеж, Тула, Ярославль, ЦРБ г. Лиски (Воронежская обл.), Республиканским ТМЦ Башкортостана (Уфа), ДРБ Бурятии (Улан-Удэ), Зарубежные контакты: Рига (Латвия), Регенсбург (Германия), Тромсе (Норвегия), Окружной Университет штата Виргиния (Ричмонд, США). Наших пациентов консультировали и проводили видеолекции специалисты НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, ЦНИИ гастроэнтерологии, ВНИИ глазных болезней, МЦ «Гута Клиник» и многие другие. Благодаря содействию МЦ Управления Делами Президента РФ состоялся консилиум по телемосту «Москва — Ростов — Новосибирск». Практикуется и такая форма как «видеодиалог»: обсуждение специалистами конкретных проблем.   По второму направлению — информационно-обучающим технологиям -нами проводятся тематические телелекции и «круглые столы», на которых коллеги, ведя прямой диалог, имеют возможность обменяться опытом работы, поднять интересующие их вопросы. Надо отметить, что почти на всех телелекциях, кроме наших сотрудников, присутствовали студенты, сотрудники кафедр РГМУ, других ЛПУ города и области. В 2003г. проведен дистанционный цикл усовершенствования для анестезиологов Центра и Ростовской области (ММА им. И. М. Сеченова, РНЦХ).   Мы приняли участие в I, II и IV школе-конференции по телемедицине на базе НЦССХ, после которых были установлены контакты с новыми ТМЦ Казани, Ярославля, Уфы, Улан-Удэ, Санкт-Петербурга, появилась возможность развития не только вертикальных (центр > периферия), но и горизонтальных связей — между регионами. Работа в этом направлении продолжается.   Перспективы дальнейшего развития нашего ТМЦ связаны прежде всего с дальнейшей пропагандой телемедицинских технологий среди врачей г. Ростова-на-Дону, области, ЮФО. Организуя консультации, видеолекции и телесеминары для врачей филиалов ГУ «ЮОМЦ МЗ России», мы приглашаем принимать в них участие врачей Ростова-на-Дону, области, сотрудников федеральных медучреждений, всех заинтересованных специалистов.   17 октября 2002 г. нашим Центром был проведен в Южном федеральном округе семинар по внедрению телемедицинских технологий, в котором приняли участие организаторы здравоохранения, врачи, были приглашены из Москвы секретарь Российской ассоциации телемедицины (РАТМ) руководитель отдела современных информационных технологий НЦССХ им. А.Н. Бакулева В.Л. Столяр и заведующий отделом телемедицинских технологий медицинского центра Управления делами Президента РФ В. Ф. Федоров.   Вторая важнейшая задача на данный момент — организация телемедицинской сети в филиалах центра.   На I этапе в филиалах Центра налаживается Интернет-связь, что позволит оперативно и без существенных материальных затрат осуществлять:  * отложенные консультации в Центре пациентов из филиалов,  * динамическое наблюдение по месту жительства за пролеченными в Центре больными,  * оперативный обмен медицинской и иной информацией между филиалами и Центром.  * На II этапе, параллельно с отработкой системы отложенны консультаций, руководителям филиалов необходимо решать вопрос приобретения оборудования для телеконференц связи, что позволит организовать работу в прямом эфире, в том числе проведение «многоточек». Сейчас создается ТМЦ в КБ №2 «ЮОМЦ МЗ РФ» (Астрахань). 10-12 сентября 2003 г. в Центре с рабочим визитом находился исполнительный секретарь РАТМ В.Л. Столяр. Обсуждались перспективы развития телемедицины в ЮФО (координация действий субъектов Федерации, МЗ по созданию единой сети, мобильные комплексы, домашняя телемедицина, социальные проекты), что должно способствовать дальнейшему развитию телемедицины в ЮФО.        УДК 61:681.3  С.Ф. Багненко, О.Д. Дмитриенко, А.В. Нестеренко, Ю.И. Сенкевич  НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург  МОБИЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УРГЕНТНОЙ МЕДИЦИНЕ СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО РЕГИОНА, РАЙОНАХ КРАЙНЕГО СЕВЕРА И АНТАРКТИДЫ     Вступление. Проблемы оказания срочной квалифицированной помощи пострадавшим с тяжелыми травмами, отравлениями, ожогами, острыми хирургическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями по-прежнему остаются актуальными и востребованными. Высокопрофессиональные кадры и современное оборудование сконцентрированы в крупных стационарах городов. Учитывая географические особенности Северо-Западного региона, района Крайнего Севера и Антарктиды, пациент, поступая в районную больницу или в медпункт, часто не имеет возможности получения помощи на должном уровне. Развитие мобильной телемедицины в этих регионах позволяет решить эти проблемы.   Методы. В рамках программы «Телемедицинская сеть С-Петербурга 2001-2004 гг.». в НИИ скорой помощи им. Джанелидзе создан первый в городе телемедицинский центр. Являясь ведущим учреждением на Северо-Западе по экстренной медицинской помощи и обладая уникальной клинической базой, осуществляя ежедневную круглосуточную работу, институт может обеспечить специализированной телемедицинской консультацией в любое время суток.   Телемедицинский центр создан на базе современных телекоммуникационных технологий цифровой связи и коммуникаций (ISDN, IP). Установлено соответствующее телекоммуникационное оборудование и программное обеспечение, технически оснащены помещения для проведения телеконсультаций.   Благодаря ОКБ г. Архангельска была получена программа отложенных консультаций ДОРИС для адаптации и применения ее в экстренной и мобильной телемедицине в Ленинградской области, районах Крайнего Севера и Антарктиде, создается Центр компетентности по программе ДОРИС в Северо-Западном регионе.   Был разработан переносной комплект оборудования для осуществления мобильной связи с бригадами скорой помощи с использованием сотовой и спутниковой связи.   Налажено взаимодействие с Арктическим и Антарктическим НИИ и с Российской Антарктической экспедицией по вопросам оказания экстренной медицинской помощи, консультаций и разработке комплекта автономного оборудования с применением спутниковой связи для экспедиций и экстремальных условий.   Основными направлениями применения телемедицинских технологий в институте являются телемедицинские консультации, телеконсилиумы, телемедицинские лекции, дистанционное обучение.   Результаты. В настоящее время накоплен определенный опыт разработки мобильных комплектов для удаленных врачебных консультаций.   Написаны методические рекомендации по проведению врачебных телеконсультаций, разработаны карты обследования больных по различным нозологическим формам, отработана методика взаимодействия во время неотложных телеконсультаций.   Для осуществления мобильной связи с бригадами скорой помощи были использованы переносные комплекты оборудования с использованием протокола сотовой связи CDMA 2000.   Разработан комплект автономного мобильного оборудования с использованием спутниковой связи INMARSAT.   Проводилась отработка экстренных консультаций больных различного профиля с использованием спутниковой и сотовой связи.   Заключение. Накопленный опыт подтвердил возможность, целесообразность и эффективность использования телекоммуникационных технологий и особенно мобильных технологий при оказании помощи в неотложной медицине и в экстремальных ситуациях.        УДК 61:681.3  Ю.Я. Данский  Межрегиональный клинико-диагностический центр.  ТЕЛЕМЕДИЦИНА В ТАТАРСТАНЕ: СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ     Региональный Центр телемедицины создан 6 марта 2001г. на базе Межрегионального клинико-диагностического центра (МКДЦ), который оснащен самым современным диагностическим оборудованием. Региональный Центр телемедицины является членом Российской ассоциации телемедицины и принимает участие в телемедицинском проекте «Москва — регионы России».   Телемедицина — прикладное направление медицинской науки для дистанционного оказания медицинской помощи, телеконсультаций, телеобучения, при возникновении чрезвычайных ситуаций, неблагоприятной эпидемиологической обстановки и т.п.   На базе современных телекоммуникационных технологий сегодня телемедицина может быть использована для телеконсультаций, телеобучения, управления, чрезвычайных ситуаций.   Основные требования к организации телемедицинской сети:   Сеть должна быть построена по типу «паутины» с организацией головного телемедицинского центра, выполняющего роль консультанта по поиску необходимого специалиста, учреждения, лектора и т.д.   Она должна ориентироваться на цифровые коммутируемые каналы связи ISDN как каналы с гарантированной полосой пропускания или IP-телефонию.   Ее следует ориентировать на сеть связи общего пользования, а не на некую специализированную сеть.   Сеть должна быть многоуровневой, чтобы проблемы, которые могут быть решены на районном или на республиканском уровне переводились на уровень ведущих российских центров.   Главной задачей Регионального Центра телемедицины является создание условий, при которых помощь высококвалифицированных специалистов-медиков станет доступной жителям отдаленных сельских районов, а медицинский персонал сможет повышать свой квалификационный уровень и участвовать в конференциях, слушать лекции, не выезжая, как это было раньше.   Комплексное решение телемедицинских задач при создании регионального центра телемедицины, предполагает:  * Комплектование районных телемедицинских центров однотипным оборудованием с применением программного обеспечения, связывающего в единый комплекс всю систему;  * Использование единых стандартов на передачу данных и оформление медицинских документов;  * Создание единого прейскуранта цен на телемедицинские услуги.  * Подготовку специалистов, обеспечивающих профессиональную и техническую поддержку телемедицинских центров;  * Развитие телекоммуникационных сетей связи в городах и районах республики.   Региональный Центр телемедицины оснащен полным комплектом оборудования автоматизированного телемедицинского центра (одноточечным); компьютерами типа Pentium, телекоммуникационным оборудованием: ISDN базовый доступ — 12 портов TN 2198 (V), Desktop система видеоконференц связи VСоn Armada, Сruiser 384 Executive (isdn/ip), документальная видеокамера — Panasonic WE-MV 180. ISDN, 1-3BRI, (128-384 кб/с), протокол Н320 VCON Cruiser 384, isdn (Р.320).   В настоящее время выполнено подключение МКДЦ к СПД «Таттелеком». Благодаря созданию этого канала возможна работа телемедицинского центра в сетях IP c пакетной коммутацией (Н.323), что позволит почти в 3 раза снизить затраты на телемедицинские услуги. Сегодня с ГУП «Таттелеком» решаются технические вопросы подключения всех центральных больниц республики к региональному центру.   Разработка комплексного плана развития телемедицины предусматривает решение вопроса о централизованном бюджетном финансировании, а для успешного развития этого направления необходим закон о телемедицине, который решит многие проблемы, возникающие почти во всех регионах России. Формирование государственной программы развития телемедицины с реальным финансированием позволит решить главный вопрос — приобретение дорогостоящего оборудования для телемедицинских центров.   Министерству здравоохранения РФ необходимо рассмотреть систему оплаты телемедицинских услуг, которая сейчас различна в регионах России. Необходимо также постоянно работать над улучшением качества цифровых каналов связи ISDN и IP-телефонии.Вновь созданные районные телемедицинские центры необходимо связывать с Региональным центром телемедицины Республики для эффективного использования. Оснащение Регионального центра телемедицины многоточечным сервером позволит общаться одновременно с несколькими районными центрами, а принятие региональных целевых программ свяжет с ведущими Российскими и зарубежными телеконсультативными клиниками по различным областям медицины.   Сроки покрытия подобными услугами территорий Татарстана напрямую зависят от финансирования данной программы. Экономический анализ проекта, выполненный по методике UNIDO, показывает возможность в течение 3-х лет полностью окупить затраты на создание телемедицинского пункта в регионе или районе.   Телемедицинская консультация больного по ориентировочным подсчетам становится в десять раз меньше стоимости поездки на консультацию к ведущему специалисту России.        УДК 614  Б.А. Кобринский  Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России  ОПЫТ ТЕЛЕКОНСУЛЬТАТИВНОЙ ПОМОЩИ В ПЕДИАТРИИ     Статья 17 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан декларирует государственные гарантии по охране здоровья населения независимо от места проживания. Вопросы дистанционной диагностики акцентированы в Концепции развития телемедицинских технологий в Российской Федерации, утвержденной совместным приказом Минздрава РФ и РАМН от 27.08.2001, № 344/76. В настоящее время телеконсультативная помощь является довольно бурно развивающимся направлением в российском здравоохранении. Телемедицинские технологии, обеспечившие аудиовизуальный контакт участников видеоконференции, позволили перейти на качественно новую ступень управления службой оказания медицинской помощи населению. Далеко не всегда существует необходимость проведения очной консультации и лечения детей в столичных медицинских учреждениях. Иногда для установления диагноза или выбора метода лечения достаточно однократного или повторного обсуждения клинических проявлений болезни лечащим врачом с коллегами из специализированного центра   Телемедицинский центр Московского НИИ педиатрии и детской хирургии в течение почти 5 лет проводит консультации, за которыми обращаются в настоящее время из педиатрических ЛПУ 39 городов Российской Федерации и стран СНГ. При необходимости мы приглашаем специалистов профильных НИИ (гематология, черепно-лицевая хирургия и др.). Наряду с видеоконференциями, в режиме реального времени проводятся и отсроченные телеконсультации по электронной почте. В то же время нужно отметить, что принципиально важным аспектом видеоконсультации является не просто получение ответа в отношении неясных вопросов лечебно-диагностической тактики, но и возможность совместного обсуждения, включая анализ непосредственно рентгенограмм, УЗ-изображений и т.п. В отдельных случаях у экрана дисплея собирается врачебный консилиум (до 10% общего количества телеконсультаций). Для уточнения диагноза или выбора тактики ведения, как правило, бывает достаточно обсуждения клинических проявлений болезни лечащим врачом со специалистами-коллегами. При этом направление больных для госпитализации в Москву, по результатам консультации, имеет место в ограниченном числе случаев (менее 20% консультированных детей, исключая чрезвычайные ситуации, что имело место при работе с телемедицинским пунктом полевого педиатрического госпиталя в Чеченской Республике, организованным с использованием спутниковой системы комбинированного доступа совместно с российской компанией «Вэб медиа сервисез», Всероссийским центром медицины катастроф «Защита» Минздрава РФ и Центроспасом МЧС России). В случае видеоконсультации присутствует и элемент обучения «на примерах», что ведет к повышению квалификации и приобретению новых знаний практическими врачами в процессе обсуждения конкретного случая.   За прошедшие годы можно отметить не только расширение географии телеконсультативной помощи детям, включившей и такие города, как Саров Нижегородской области, Озерск Челябинской области и другие, но и изменение нозологической структуры обращений. В 2002 году на первое место вышли нервно-психические заболевания, число консультаций по которым составило почти 30% от всех. Такое положение отражает сложившуюся ситуацию роста этой патологии при определенных трудностях в отношении диагностики и лечения этих больных. Второе место по числу обращений занимают аллергические заболевания (11%), которые характеризуются проявлениями со стороны различных систем организма, что и является поводом для уточнения диагнозов со специалистами по клинической аллергологии и иммунологии. На третьем месте наследственные болезни, составляющие 10% обращений. Их идентификация сложна даже для высокопрофессиональных специализированных клиник ввиду очень большого числа нозологических форм (свыше 5 тысяч) и так называемого фенотипического полиморфизма, под которым понимается многообразие вариантов клинической картины одной и той же нозоформы.   Таким образом, телемедицинские технологии, обеспечившие аудиовизуальный контакт лечащего врача с консультантом, позволили перейти на качественно новый уровень медицинской помощи населению при одновременном сокращении направления специалистов по санитарной авиации.   Информация об условиях проведения телеконсультаций размещена на Web-сервере института (http://www.pedklin.ru/telemed/telemed.html), адрес для переписки: [email protected]   Ближайшие перспективы клинической телемедицины в России будут определяться, на наш взгляд, решением следующих вопросов:  * телеконсультаций с использованием мобильных систем в труднодоступных районах и в условиях чрезвычайных ситуаций при выборе способов оказания помощи, что было показано при работе с организованным нами в Чечне полевым телемедицинским пунктом;  * переход от телеконсилиумов в рамках одного телемедицинского центра к многоточечным видеоконференциям, т.е. одновременного обсуждения «трудного» больного группой специалистов различных профилей, находящихся в своих медицинских учреждениях;  * заочно-очного повышения квалификации врачами, сочетающего дистанционное чтение лекций с заочным тестированием и последующими очными зачетами (экзаменами), что уже реализуется нашим институтом.        УДК 614.2  В.М. Леванов, Д.В. Сергеев  Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко  РАЗВИТИЕ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ     Использование современных информационных технологий получает всё большее признание в здравоохранении. Их высокий медицинский, социальный и экономический потенциал по сути уже не вызывает сомнений.   Однако при внедрении телемедицины в реальную практическую работу необходимо решение организационных, экономических, технологических, кадровых и других проблем, поэтому представляется, что опыт решения некоторых из них в отдельном регионе может быть интересен при анализе различных аспектов информатизации здравоохранения.   Работы по внедрению телемедицинских технологий в Нижегородской области были начаты в 1997 г., когда было заключено Соглашение о сотрудничестве между областной клинической больницей им. Н.А. Семашко и московским Учебно-исследовательским центром космической биомедицины. Целью его было создание регионального телемедицинского центра и экспериментального участка областной телемедицинской системы. В 1999 г. приказом Министерства здравоохранения Нижегородской области №904-в телемедицинский центр получил статус регионального.   На первом этапе отрабатывались методики проведения отсроченных телеконсультаций в ведущих федеральных клиниках через межрегиональный телемедицинский центр Фонда «Телемедицина». Был получен опыт международного сотрудничества с медицинскими центрами Германии и Швеции.   Сегодня региональный телемедицинский центр функционирует на базе службы информационного обеспечения управления больницы как матричная структура (программно-целевая группа). В его работе участвуют сотрудники всех подразделений областной больницы, профессора и преподаватели кафедр Нижегородской государственной медицинской академии.   Основными направлениями его работы, помимо проведения телеконсультаций, являются образовательные видеоконференции, обучение врачей, медсестёр и студентов основам телемедицины; проведение научных исследований; организационно-методическая работа в районах области; разработка и реализация проектов и программ по телемедицине; участие в работе Секции телемедицинских технологий Приволжского федерального округа; участие в выполнении федеральных телемедицинских проектов и программ.   В 1999-2002 гг. в Нижегородской области были созданы ещё 5 телемедицинских центров — на базе областной детской больницы, НИИ гигиены и профпатологии, дорожной больницы, в гг. Сарове, Арзамасе. Они участвуют в проектах Фонда «Телемедицина», «Москва — регионы России» и других.   В соответствии с областной программой информатизации системы здравоохранения и обязательного медицинского страхования в 2002 г. осуществлён проект «Телемедицина для сельских районов Нижегородской области», в котором приняли участие 22 медучреждения, научная медицинская библиотека. Был создан экспериментальный сегмент телемедицинской сети.   За последние 3 года в Нижегородской области проведено около 300 телеконсультаций. В 2002 г. был осуществлён ещё один интересный проект, в котором участвовали три нижегородских телемедицинских центра. В одной из колоний общего режима был установлен простейший телемедицинский комплекс. Врач медчасти колонии за полгода провёл более 100 телеконсультаций по кардиологии, фтизиатрии и дерматологии в Нижегородском НИИ гигиены и профпатологии МЗ РФ, областной больнице им. Н.А. Семашко, Дзержинском противотуберкулёзном диспансере. При этом более 70% консультаций были результативны. Было доказано, что телемедицину можно развивать не только в районном, но и в участковом звене здравоохранения.   Имеется определённый опыт участия и проведения научных и клинических конференций, административных совещаний, лекций и семинаров по видеоконференц связи. Регулярно проводятся дистанционные лекции московских учёных для нижегородских врачей. С начала 2003 г. налажено регулярное проведение видеоконференций между региональным телемедицинским центром и аналогичным центром в г. Арзамасе по офтальмологии, кардиологии, неврологии, сестринскому делу и т.д.   Совместно с Фондом «Телемедицина» внедрена система дистанционного анализа электрокардиограмм, которая позволяет регистрировать и передавать ЭКГ самому пациенту с домашнего телефона и тем самым находиться под постоянным консультативным сопровождением.   Экономические расчёты показывают высокую эффективность телемедицинских мероприятий даже при использовании типовых технологий. Так, стоимость отсроченной телеконсультации и видеосеминара по ТСР/IP-протоколу в 2-4 раза ниже, чем затраты при использовании традиционных форм консультативной помощи и «очных» конференций.   Принципиальным фактором, определяющим успех внедрения информационных методов, является подготовка кадров для телемедицинских кабинетов. Совместно с Учебно-исследовательским центром космической биомедицины, Фондом «Телемедицина», Нижегородской медицинской академией в 2000 — 2002 г.г. проведено два дистанционных учебных курса. При обучении широко используются технологии дистанционного обучения. В медицинской академии введён элективный курс «Основы телемедицины» для студентов.   По результатам проектов были выпущены 4 учебно-методических пособия по телемедицине, сделан ряд докладов на международных форумах.   На наш взгляд, накопленный в регионе опыт свидетельствует о высокой эффективности телемедицины. Её можно рассматривать как универсальный ракетоноситель, способный открыть новые горизонты в решении самых актуальных медико-социальных задач. Однако основными проблемами остаются отсутствие механизмов финансирования, федеральных стандартов оказания телемедицинских услуг, недостаточная нормативно-правовая и материально-техническая база информационных служб здравоохранения.        УДК 16.681.3  С.Т. Мананкова  Норвежский центр телемедицины  ТЕЛЕМЕДИЦИНА В НОРВЕГИИ     Телемедицина (ТМ) в Норвегии имеет особое значение как в связи с географическим положением, так и с выполнением основного принципа оказания медицинской помощи населению в стране: одинаковая доступность всех видов медицинских услуг для всего населения независимо от места проживания и удаленности от специализированных медицинских учреждений.   Норвегия — одна из самых крупных по площади европейских стран, с большой протяженностью с севера на юг. Основная территория — острова, горы, фьорды. Значительные расстояния между населенными пунктами, быстро меняющиеся погодные условия. Телемедицина, как никакой иной вид коммуникаций, способствует сокращению расходов на здравоохранение без ущерба здоровью населения. Северная Норвегия оказывается в особом положении: на территории по площади, равной трём Даниям проживает всего около 500 000 человек.   Норвежский центр телемедицины (НЦТ) начал свою деятельность как самостоятельное подразделение в 1993 году. Он выполняет как роль особого отделения больницы, так и функции, определенные непосредственно государством. В настоящее время в нем около 100 сотрудников: специалисты по ИТ и компьютерным сетям, социологи, инженеры, исследователи, экономисты, психологи, координаторы дистанционного обучения и другие. Они работают над проектами:  * Телерадиология;  * Теледерматология;  * ТМ при ЛОР-заболеваниях;  * Телепатология;  * Телепсихиатрия;  * Телекардиология;  * ТМ исследование глазного дна;  * bнтра-мед — система интеграции всех уровней медицинских служб;  и другими.   Кроме проектов? проводятся аналитические исследования.   В 2002 г. Центр стал центром сотрудничества с Всемирной Организацией Здравоохранения по телемедицине. НЦТ проводит активную международную деятельность по оказанию помощи при внедрении ТМ в других странах и по совместным разработкам.   Проект «Телемедицина на Северо-Западе России» имел основной целью улучшение возможностей коммуникации и всестороннего обмена информацией между медперсоналом в Норвегии и России и внутри Архангельской области. Проект состоял из ряда разделов, некоторые из которых реализуются и в настоящее время.        УДК 658.8.011.1  А.И. Сельков, Е.А. Селькова, Н.А.Чуева  Московский институт международного бизнеса МЭРТ РФ,  Российская ассоциация телемедицины  МАРКЕТИНГОВАЯ СТРАТЕГИЯ РЕГИОНАЛЬНОЙ ТЕЛЕМЕДИЦИНЫ     Развитие современной телемедицины происходит в достаточно сложных условиях практически во всех странах мира. Это связано как с новизной используемых технологий, так и с отсутствием четко разработанного правового и экономического статуса. Это приводит к большим проблемам при определении плательщика оказанных услуг, особенно когда лечащему врачу предлагают поделиться своим гонораром с консультантом, что характерно для европейской страховой медицины. В России этими проблемами стали интересоваться, когда годовой объем телеконсультаций превысил сотню и у консультирующей стороны стали возникать финансовые проблемы возмещения собственных затрат на телеконсультации, даже без учета оплаты труда консультантов, которые в большинстве случаев работают на личном энтузиазме.   В этой связи дальнейшее развитие этого, безусловно, социально значимого направления современной медицины, особенно для таких протяженных по территории стран, как Россия, требует применения адекватных инструментов анализа внешней среды и применения рыночных методов продвижения этого продукта на рынок медицинских услуг.   Говоря о рынке, авторы подчеркивают, прежде всего, необходимость объективного определения объемов потребности в данной услуге и соответствующих им источников оплаты.   Все это указывает на необходимость использования инструментов современного маркетинга как способа достижения равновесия спроса и предложения товара (услуги).   Исходя из 8-летнего опыта развития телемедицинского проекта «Москва — регионы России», авторы акцентируют внимание на промежуточном положении телемедицины как специфической услуги, которая при одних условиях относится к маркетинговой категории — человеческие нужды, т.е. чувство настоятельной необходимости удовлетворения основных надобностей, возникающее, когда человек находится на грани жизни и смерти и даже минутное промедление грозит смертью. Однако когда состояние здоровья человека достаточно стабильное, телемедицина переходит в категорию потребности — специфическую форму удовлетворения человеческих нужд, формирующую спрос, т.е. потребность, выраженную не столько в желании получить услугу, сколько в способности приобрести ее. Таким образом, при создании телемедицинской консультационной сети следует считаться не только с тем, какое количество людей захотят получить телеконсультацию, но и, что более существенно, с тем, кто из них пожелает приобрести ее и будет способен удовлетворить эту потребность [2].   На основе выявленных экономических ограничений авторы предлагают подход к формированию маркетинговой стратегии региональной телемедицины, базирующийся на понимании того, что «…маркетинг есть социальный и управленческий процесс, направленный на удовлетворение нужд и потребностей как индивидов, так и групп посредством создания, предложения и обмена товаров».   Это означает, что создание регионального телеконсультационного пункта (ТКП) должно сопровождаться не только анализом потребности региона в медицинских консультациях, но и расширенным анализом вероятных потребностей населения, предприятий и организаций региона в услугах, которые могут быть оказаны с использованием всего комплекта оборудования для информационного обмена, которое лежит в основе создаваемого ТКП. В докладе показано, что во многих случаях затраты на избыточное с позиций телемедицины оборудование обеспечивают высокую востребованность услуг ТКП в других сферах и позволяют получить столь необходимые дополнительные финансовые ресурсы на реализацию социальной составляющей проекта и его развитие без ожидания бюджетного финансирования [1].   Авторы подчеркивают, что рекомендуемая для регионов маркетинговая стратегия современной телемедицины, базирующаяся на представлении о желаниях и возможностях местного рынка, позволяет проводить агрессивную политику, призванную сформировать потребность в предлагаемом перечне услуг ТКП, иметь необходимые ресурсы для организации современных рекламных и PR-компаний и обеспечить устойчивое развитие проекта, даже в условиях растущей на региональном рынке конкуренции. В докладе подчеркивается важность и необходимость проведения рекламных акций, адекватных по своему уровню качеству предлагаемого ТКП набора услуг, относящихся к сфере «высоких технологий» и требующих для понимания окружающими соответствующих решений в сфере рекламы, включая рекламу в сети Интернет.    Список литературы  1. Сельков А.И., Селькова Е.А. Влияние информационной экономики на формирование в России системы институтов социальной защиты в условиях глобализации процессов трудовой активности населения. // Формирование российской модели рыночной экономики: противоречия и перспективы / Под ред. К.А. Хубиева. Ч.2. — М.: Экономический факультет МГУ, ТЕИС, 2003. — С. 266 — 273.  2. Selkov A.I., Stolyar V.L., Atkov O.Y. Telemedicine in Russia: Five years of unique experience. — IFMBE Proceedings, Volume 3, 2002: 2nd European Medical and Biological Engineering Conference EMBDEC`02 / December 04 — 08, 2002, Vienna-Austria, Austria Center Vienna, Part II, p.p.1350-1351, ISBN3-901351-62-0; (ISSN 1680-0737).        УДК 16.681.3  Е.В. Флёров, И.Н. Саблин, О.Г. Бройтман, Ш.С. Батчаев, В.А. Толмачёв  Российский научный центр хирургии РАМН, Москва  ПРИМЕНЕНИЕ СОВРЕМЕННЫХ КОМПЬЮТЕРНЫХ И ТЕЛЕКОММУНИКАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ; ВИЗУАЛИЗАЦИЯ В ОПЕРАЦИОННОЙ     Современные компьютерные аудиовизуальные и телекоммуникационные технологии являются основой развития нового направления медицинской науки — телемедицины. В Российском научном центре хирургии РАМН разработана компьютерная сеть, объединяющая четыре операционные, отделение интенсивной терапии и клинические отделения Центра хирургии РАМН. Система применена для компьютерного сопровождения 1800 операций на открытом сердце.   Первая система компьютерного ведения анестезиологической карты в РНЦХ начала работать в 1975 г. Система автоматического ведения анестезиологической карты на персональном компьютере и безбумажной передачи информации в отделение интенсивной терапии работает с 1994 г. Анализ работы системы показал, что она облегчает работу анестезиологической сестры, точно фиксирует динамику физиологических параметров пациента и работу анестезиолога. Цифровые фото операционного поля позволяют хирургу фиксировать исходную патологию и результаты хирургической операции. Фото в формате JPEG с данными о дате, времени и номере операционной составляли отдельный файл информации, хранимой на сервере Центра. В 1999 г. был установлен специальный сервер с математическим обеспечением для объединения анестезиологической и хирургической видеоинформации и обеспечения удаленного доступа врачам по Internet. Информация о наличии цифровых фотографий отображается в комментариях анестезиолога с привязкой по времени. Врач на своём компьютере (в том числе домашнем) имеет возможность просмотреть как анестезиологическую информацию, так и цифровые фотографии операционного поля любой операции и обсудить её результаты с коллегой, находящимся в любой точке мира. Конфиденциальность информации обеспечивается кодированием входа в сервер и отсутствием фамилий больных при доступе через Internet.   Прогрессивная идеология хранения информации в формате HTML, разработанная одним из авторов в 1997 г., позволила сразу же после появления в Москве в 2000 году у операторов сотовой телефонной связи функции GPRS создать мобильную систему полного мультипараметерного мониторинга состояния пациента во время проведения операции на открытом сердце в реальном масштабе времени. Система позволяет врачу, используя системы мобильного доступа в Internet, просматривать компьютерную анестезиологическую карту на своём персональном компьютере или палмтопе, даже находясь в автомобиле или учреждениях с отсутствием свободного доступа в Internet. При этом медицинский администратор, не прерывая сеанса связи с Internet, может связаться с врачом-ординатором по стандартной GSM-связи, обсудить текущую ситуацию и дать ему те или иные указания.   С 2001 года системы удаленного компьютерного мониторинга были дополнены стандартными компьютерными системами видеоконференц-связи, работающими как по протоколу Н320 (ISDN), так и Н323 (TCP/IP). Учитывая особенности использования систем видеоконференц-связи, в анестезиологии была выбрана система фирмы «VCON», которая представляет собой одно- или двуслотовую плату, дополняя любой сетевой компьютер функцией видеоконференц-связи. Видеоконференц-связь, проводимая как по протоколу Н 320, так и 323, может передавать видеокартинку с максимальным разрешением не более 320х240 пикселей. Проведенный вместе с хирургами анализ показал, что даже применение 12-кратного оптического увеличения современных видеокамер не позволяет хирургу визуализировать детали менее 1 мм. Выход был найден с применением новой Веб-камеры с броузером фирмы Sony, управляемой через интернет. Встроенная в операционную лампу камера SNC30ZN с разрешением картинки 738х420 и 25-кратным оптическим увеличением позволяет через интернет параллельно с видеоконференц-связью визуализировать хирургическую нить диаметром 7.0. Камера применяется для разрабатываемой системы взаимообмена хирургической техникой между кардиохирургами РНЦХ РАМН и Медицинским факультетом университета г. Осло (Норвегия). Камера постоянно включена и доступна через открытый интернет по адресу http://62.117.68.199        УДК 16.681.3  Е.В.Флеров, И.Н.Саблин, О.Г.Бройтман, Ш.С.Батчаев, В.А.Толмачев  Российский Научный Центр Хирургии РАМН, г.Москва  ТЕЛЕМЕДИЦИНА В ХИРУРГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ     Компьютерные технологии всё активнее внедряются во все области медицины, помогая врачу проводить точную диагностику заболевания, накапливать и эффективно использовать объективную информацию в процессе лечения и научно- исследовательской работе. Современную хирургическую клинику невозможно представить без аппаратуры ультразвуковой диагностики, цифровой рентгенографической аппаратуры, без лабораторных компьютеризированных роботов-анализаторов, без мониторного оборудования отделений интенсивной терапии и анестезиологии. И в каждом из этих приборов основным элементом является компьютер со сложным математическим обеспечением позволяющим обрабатывать видеоизображение, кривые измеряемых параметров и т.д. Основным направлением внедрения компьютерных технологий в клиническую практику становится интеграция всей медицинской информации в цифровом виде с использованием всех современных достижений компьютерных и телекоммуникационных технологий. Создание веб-интегрированного поля медицинской информации позволит широко использовать врачами методы телемедицины и отказаться от анахронизма прошлого века — документ-камеры, сканера, используемых до сих пор даже ведущими клиниками России при дистанционном консультировании и обучении.   В хирургической клинике основным подразделением является операционная, в которой собственно и проводится хирургическое лечение в условиях общей анестезии. Общая анестезия, современное анестезиологическое обеспечение давно перестало быть простой «дачей наркоза». Это сложный процесс управления физиологическими функциями пациента с защитой от хирургической агрессии во время операции. И для этих целей используется постоянный, комплексный мониторный контроль компонентов анестезии и состояния физиологических функций больного во время операции и анестезии. Компьютерный сбор информации во время операции, с интеграцией информации на экране одного монитора компьютера, разработка систем безбумажного ведения анестезиологической документации, компьютерный телемониторинг физиологических параметров оперируемого пациента, визуализации деятельности хирурга с организацией удаленного доступа с использованием Web-технологий — основные составляющие реального использования возможностей компьютерных технологий и телемедицины в операционной хирургической клиники.   Опыт интраоперационного применения компьютерных технологий в Российском Научном Центре Хирургии показывает, что применение методов телемедицины в операционной возможно только при наличии следующих условий:   1. Полный комплекс микропроцессорной следящей аппаратуры, обеспечивающий не менее чем стандарт «мониторинга безопасности»;   2. Мониторно-компьютерная система сбора, обработки информации и автоматического ведения анестезиологической карты;   3. Компьютерная сеть, объединяющая компьютеры операционной и компьютеры клинических отделений и лабораторий с организацией безбумажной технологии ведения анестезиологической документации (Intranet);   4. Удаленный и мобильный мониторинг параметров пациента и действий анестезиолога с применением Web-технологий;   5. Система видеоконференцсвязи на базе сетевого компьютера с телекоммуникацией по протоколу H323 (TCP/IP) и H320 (ISDN).   В операционной расположена постоянно включенная система видеоконференцсвязи (IP адрес 62.117.68.194). Система позволяет визуализировать рабочее место анестезиолога, операционное поле, показать кривые параметров с монитора МХ-04REF (ЭКГ, ЭЭГ, артериальное, венозное давления и давление в легочной артерии, кривая термодилюции, параметры «физиологического профиля» с волюметрией правого желудочка, расчет скоростей инфузии препаратов), видеоизображение с прибора транспищеводной эхокардиографии. На большой экран с помощью мультимедийного проектора выводится Internet версия автоматической компьютерной карты со всеми нюансами динамики физиологических параметров состояния пациента и комментариями о вводимых препаратах, растворов и этапов операции. Одно или два окна видеоконференцсвязи располагаются поверх первого окна. Это позволяет преподавателю вместе с врачами-курсантами и ведущим анестезиологом, находящимся в операционной и оснащенным радиомикрофоном в реальном времени оценивать состояние пациента, эффекты проводимой терапии и проводить дискуссии, не мешая ходу операции. При этой методике врачи-курсанты видят и обсуждают с профессором текущую ситуацию, и даже ошибки ведения анестезии, профессор в это время может прочесть небольшую лекцию по методам предотвращения и коррекции ошибок анестезиолога. Применение систем многоточечной видеоконференцсвязи позволяет подключать группы врачей находящихся в других городах и странах. Мы имеем опыт такого удаленного обучения врачей находившихся в это время в г. Ричмонд штат Вирджиния, США. В свою очередь телемедицинский центр MedITAC университета штата Вирджиния провел цикл лекций по телемедицине и демонстрации операций с применением новой управляемой голосом видеокамеры хирургического робота для группы владеющих английским языком студентов 5-6 курсов ММА им И.М.Сеченова.   В рамках этого проекта дистанционного обучения телемедицине было доказано, что IP-коммутация с применением системы QoS является реальной альтернативой дорогой ISDN связи. Особенно это актуально для г. Москвы, где создана и, к сожалению, практически не используется Московская волоконно-оптическая сеть (МВОС, Комкор), объединяющая большое количество медицинских учреждений города.   Необходимо сказать, что уровень компьютерной грамотности врачей в настоящее время является основным тормозом в эффективном использовании компьютерных и телекоммуникационых технологий в медицине.   Использование для теле- и видеомониторинга, видеоконференцсвязи IP технологии позволило в РНЦХ РАМН применить самую современную технологию беспроводного доступа к компьютерной сети института и Internet: Wi-Fi или передачу данных по протоколу IEEE 802.11. В нашем Центре используются два протокола стандарта Wi-Fi -IEEE 802.11b и IEEE 802.11g со скоростями 11 и 54 Мбит/с соответственно. Доктор со своего ноутбука или карманного компьютера, находясь в любом месте РНЦХ может, управляя Веб-камерой, видеть, что происходит в операционной, оценивать состояние пациента и действия анестезиолога и даже проводить мобильную видеоконференцсвязь.   Информационным базисом телемедицины становится технология Web-интеграция всей клинической информации. Под термином «Web-интеграция» понимается построение единой, стройной информационной системы хирургической клиники путем сведения воедино данных из различных источников, посредством применения Web-технологий. При этом пользователь получает персонифицированный, единообразный доступ ко всей информации, хранящейся в разных базах данных. Применение Web-интеграции позволяет использовать уже существующие системы автоматизации, без какого-либо изменения, что является значительным преимуществом перед классической системной интеграцией. Не является препятствием разнородность происхождения интегрируемых систем или их удалённость на большие расстояния. Все это кардинально сокращает сроки и стоимость создания и внедрения единой информационной системы. Доступ к сервисам Web-интегрированной объединённой системы осуществляется единым образом через знакомый любому грамотному врачу интернет-браузер. Использование подобной «единой точки входа» уменьшает расходы на обучение медицинского персонала работе с компьютерной техникой, реализует разграничение прав доступа, персонализированный интерфейс и доступ к информации, а также обеспечивает общую безопасность. Кроме того, и это важно для Российских клиник, возможно использование сетевых техпологий с удалённым администрированием, когда настройка и изменение математического обеспечения может проводиться системными программистами из вычислительного центра или даже из дома.   Web-интеграция медицинской информации с организацией удаленного доступа через Internet позволит телемедицине сделать революционный шаг из сегодняшнего состояния видеотелефона до повседневного инструмента информационно обеспеченного общения врача со своими коллегами и пациентами без посредничества телемедицинских центров.        УДК 16.681.3  Сметанников М.Ю., Крутько Р.Л.  ФГУ «Южный окружной медицинский центр Росздрава», г. Ростов-на-Дону  ТРУДНОСТИ ТЕЛЕМЕДИЦИНЫ     Одним из перспективных направлений совершенствования здравоохранения в части повышения качества и уровня специализированной медицинской помощи населению является развитие телемедицинской сети, расширение возможностей использования современных технологий и средств телекоммуникаций. Однако в развитии телемедицины имеются определенные трудности, важнейшими из которых являются недостаточный уровень финансирования этого нового направления в здравоохранении, несовершенство, вернее отсутствие, нормативно-правовой базы, отсутствие стандартов и подготовленных кадров, качество и пропускная способность каналов связи и другие причины.   К сожалению, далеко не все вопросы по телемедицине удается решить: ряд ведущих специализированных медцентров недоступен по определению, другие из всех видов связи имеют только обычный телефон, с некоторыми — несовместимость каналов связи, далеко не все МЦ и потенциальные консультанты идут на контакт — и некоторые категории пациентов остаются, к сожалению, неохваченными в плане телемедконсультаций. Далеко не всегда бывает устойчивым ISDN (IP) — соединение, порой разные программы для ВКС не обладают полным набором совместимости между собой с другими программными средствами, из-за чего не удается наладить устойчивую видеосвязь с некоторыми ТМЦ.   В 2003 г. Центр перешел на «многоточечную» систему ВКС View Station MP (ISDN и IP протоколы), позволяющую подключать (по ISDN, 4 BRI, 512 кб/с) до четырех абонентов и вести видеотрансляции на 3 региона сразу (телемосты МОСКВА — КБ№1 -КБ№2 — КБ№3 — уже повседневная практика), что существенно расширяет наши возможности.   К недостаткам данной системы ВКС можно отнести следующее: работает по IP (до 768 кб/с) только в режиме «точка-точка», т.е. не доступен режим многоточки, и отсутствие возможности комбинации протоколов «ISDN+IP» при необходимости подключения «разных» абонентов), что существенно ограничивает возможности.   С созданием телемедцентров в Астрахани и Волгограде практически все мероприятия, организуемые ЦТМТ КБ №1 ЮОМЦ — конференции, лекции, циклы лекций, дистанционное обучение, проводятся в режиме многоточки (организованной ЦТМТ КБ №1): Ростов-на-Дону — Астрахань — Волгоград + Московский (Санкт-Петербургский или иной) ТМЦ.

Пролистать наверх