Дeнисов и н и др краткиe протоколы вeдeния пациeнтов с наиболee распространeн состояниями в общeй врачeб практикe м 2006 89 с 7

Клиническая ЭКГ: ишемия миокарда  Типичный случай   Женщина 65-ти лет с жалобами на схимающие боли за грудиной, впервые возникшие на фоне быстрой ходьбы.

 

Боли длились 2 минуты и самостоятельно прошли на фоне физического покоя. Ожирение, артериальная гипертензия.  Признаки наличия серьезных проблем   Подъем сегмента ST как минимум в двух соседних отведениях: 2 мм и более в грудных и 1 мм и более в отведениях от конечностей по данным стандартной ЭКГ.   Снижение сегмента ST как минимум 1 мм в двух соседних отведениях.   Отрицательный глубокий симметричный зубец Т   Высокий, заостренный зубец Т   Впервые возникшая блокада ЛНПГ   Клинические признаки нестабильной стенокардии (впервые возникшая, прогрессирующая, стенокардия в состоянии покоя, постинфарктная стенокардия)  Факторы риска   Курение, сахарный диабет, гиперлипидемии, артериальная гипертензия, ожирение  Признаки наличия психосоциальных факторов риска   Депрессия, тревожность — показана плановая консультация психотерапевта  Ведение пациента  Анамнез   Сжимающие давящие боли за грудиной на фоне физических нагрузок или после приёма пищи, а также при выходе на холод; длящиеся 5-10 минут и более, купирующиеся приемом нитратов и/или других сосудорасширяющих препаратов или ограничением првоцирующих факторов или продолжающиеся несмотря на указанные мероприятия. Боли могут иметь характерную иррадиацию, могут проявляться дискомфортом, сопровождаться слабостью, потливостью, тошнотой и одышкой, а также беспокойством, страхом смерти.   Атипичная симптоматика: нарушение сознания, абдоминальная локализация болей, одышка (характерна для пожилых старше 75 лет и пациентов женского пола, а также для молодых лиц 25-40 лет).

 

Возможна безболевая ишемия микарда (отсутствие симптоматики), чаще бывает у пожилых и больных сахарным диабетом, не является признаком лучшего прогноза.  Инструментальное обследование   Учесть возможность наличия псевдоинфарктных изменений на ЭКГ.   Учесть вероятность отсутствия изменений на ЭКГ у больных с поражением нескольких областей миокарда в связи с тем, что реципрокные изменения на одной стенке желудочка могут уравновешивать прямые изменения на противоположной стенке.   При подозрении на инфаркт правого желудочка снять дополнительно правые грудные отведения, а при подозрении на инфаркт задней локализации снять дополнительно отведения по Небу   Учесть, что диагностическая точность ЭКГ для выявления ишемических изменений низка в слудующих ситуациях: признаки ранее перенесенного инфаркта, нарушения внутрижелудочковой проводимости, ритм кардиостимулятора при стимуляции желудочков, аневризма сердца.   Для оценки транзиторных ишемических изменений показано суточное мониторирование ЭКГ. Назначают в случае, если по данным ЭКГ в покое признаков ишемии миокарда не выявлено.

 

Нагрузочные пробы (ВЭМ, тредмил) применяют при отсутствии данных за острый коронарный синдром.   Взять кровь для биохимического анализа (электролиты, маркеры некроза миокарда: серия тропониновых тестов, КФК, миоглобиновый тест, показатели свертываемости крови, СРБ, СОЭ).   Рентген грудной клетки.

 

ЭХО-КГ (зоны акинезии, дискинезии, аневризма).  При наличии индикаторов серьезного заболевания   Показана госпитализация. Золотым стандартом диагностики ИБС является коронарография, она показана только в случае решения вопроса об оперативном лечении.  При отсутствии индикаторов серьезного заболевания   Провести обследование по выше изложенной схеме с целью оценки риска развития острого коронарного синдрома (ОКС). При высоком риске (транзиторные ишемические эпизоды при 24 часовом мониторировании, особенно безболевые; положительные результаты лабораторных тестов, низкая толерантность к физическим нагрузкам при роведении нагрузочных проб) показаны госпитализация и плановая коронарография с последующим оперативным лечением с целью выполнения реваскуляризации.   При гипертрофической кардиомиопатии на ЭКГ псевдоинфарктные изменения, однако, это не исключает возможности развития коронарной недостаточностию В связи с этим при наличии клиники ОКС целесообразно госпитализировать пациента. Особенностью лечения является необходимость избегать назначения нитратов. Предпочтительнее назначение ?-блокаторов.   Миокардит и перикардит сопровождаются подъёмом сегмента ST во всех отведениях кроме AVR и V1. Характерным является нарушения ритма и проводимости. В случае выраженной симптоматики (боли в грудной клетке, одышка) показано стационарное лечение.   Если выявленный подъём сегмента ST не сопровождается характерной симптоматикой ОКС, провести дифференциальный диагноз с аневризмой левого желудочка (сравнить с предыдущими ЭКГ если таковые имеются и/или выполнить ЭХО-КГ), использовать тропониновый тест. При подтверждении аневризмы показана терапия в амбулаторных условиях с целью снижения риска тромбоэмболических осложнений, так как аневризма является источником формирования тромбов.

 

Выявление синдрома WPW с псевдоинфарктными изменениями не требует исключения ИБС при отсутствии характерных жалоб.

 

Как правило, это молодые люди и требуется плановая консультация кардиолога для дальнейшего ведения пациента (WPW способствует развитию аритмий).   При выявлении псевдоинфарктных изменений в виде синдрома ранней реполяризации (подъем сегмента ST в отведениях V1-V3, V4) c высоким зубцом Т, что не характерно для ишемии миокарда, специального наблюдения и обследования не требуется.   При почечной недостаточности возможно появление псевдоифарктных изменений на фоне электролитных нарушений. Требуется патогенетическое лечение.  Литература  1. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине 2-е издание под ред.

 

Денисова И. Н. И др. Геотар-Мед.-2002.

 

2. ACLS Provider Manual / Ed. by R.O.Cummins.- American Heart Association.- 2001.- 252 с.  Стабильная стенокардия  Типичный случай   Мужчина 58-ми лет с жалобами на сжимающие боли за грудиной, при подъёме на 3-ий этаж, купируются приёмом нитроглицерна в течение 2-3 минут, курит. Болен в течение года.  Индикаторы серьезного заболевания   Затянувшийся приступ стенокардии   Признаки сердечной недостаточности.

 

Угрожающие жизни аритмии (нарушения ритма и проводимости, сопровождающиеся потерей сознания, стенокардией, признаками сердечной недостаточности)   Неконтролируемая артериальная гипертензия (признаки гипертонического криза, АД свыше 220/120 мм рт ст)  Признаки наличия психосоциальных факторов риска   Депрессия, тревожность, низкая исполнительность предписанного лечения.

 

Факторы риска   Курение, сахарный диабет, дислипидемии, артериальная гипертензия, ожирение, гиподинамия  Ведение пациента  Диагноз  Анамнез   является ключевым источником информации для установки диагноза. Точность диагностики по клиническим проявлениям зависит от пола (у мужчин 90%, а у женщин 50%).

 

Определить функциональный класс стенокардии напряжения (в зависимости от толерантности к физическим нагрузкам).   Исключить нестабильную стенокардию.   Установить поведенческие факторы риска (курение, гиподинамия)  Симптомы   Сжимающие давящие боли за грудиной на фоне физических нагрузок или после приёма пищи, а также при выходе на холод; длящиеся 5-10 минут и более, купирующиеся приемом нитратов и/или других сосудорасширяющих препаратов или ограничением провоцирующих факторов или продолжающиеся, несмотря на указанные мероприятия. Боли могут иметь характерную иррадиацию в нижнюю челюсть, например, могут проявляться дискомфортом.   Эквиваленты стенокардии (атипичная симптоматика): нарушение сознания, абдоминальная локализация болей, одышка.   Необходимость дифференцировать с обострением язвы желудка (больной описывает жалобы, характерные как для стенокардии, так и для язвенной болезни желудка: например, боли в эпигастрии, связанные с приёмом пищи).   Анемия, требующая немедленного лечения (когда поступление кислорода к миокарду не соответствует потребности по причине выраженного снижения гемоглобина, например при остром кровотечении)  Инструментальное обследование   ЭКГ в 12 отведениях (ишемические изменения вне приступа обычно отсутствуют).   Определить АД, индекс массы тела (ИМТ).   Взять венозной крови для биохимического анализа (гемоглобин, электролиты, показатели свертываемости крови, общий холестерин, липидный спектр, сахар крови)   Суточное мониторирование ЭКГ (Холтер) для выявления ишемических эпизодов, включая безболевую ишемию, ЭХО-КГ (диастолическая дисфункция миокарда, зоны акинезии и дискинезии), нагрузочные пробы (ВЭМ, тредмил) — показаны для освидетельствования или оценки показаний к оперативному лечению.

 

Лечение   При высоком функциональном классе стенокардии (III-IV) и при снижении толерантности к физическим нагрузкам по результатам нагрузочных проб показано выполнение коронарографии для решения вопроса об оперативной реваскуляризации.  При наличии индикаторов серьезного заболевания   Пациент нуждается в госпитализации  При отсутствии индикаторов серьезного заболевания   Терапия антиангинальными средствами: препарат выбора — нитраты (пролонгированные для предотвращения приступа и формы короткого действия для купирования), ?-адреноблокаторы (например, атенолол внутрь 50-100 мг/сут, анаприлин 120-240 мг/сут в 2-3 приема, метопролол 100 мг/сут в 2 приема), если нитраты противопоказаны или оказывают недостаточный эффект. Блокаторы кальциевых каналов назначают в случае, если комбинированная терапия нитратами и ?-адреноблокаторами оказалась неэффективной или же выше указанные группы препаратов противопоказаны. По показаниям ингибиторы АПФ (капотен 25 — 50 мг/сут в 2 -3 приема, фозиноприл 20-40 мг/сут в 1 приём)   Аспирин 0,165-0,325 в день, если нет противопоказаний.   Необходимо информировать больного о факторах риска ИБС (рекомендовать отказаться от курения если пациент курит, мотивировать к соблюдению гиполипидемической диеты; при наличии сахарного диабета и/или артериальной гипертензии — проводить соответствующее лечение). Рекомендовать лечебную физкультуру. Нагрузки должны дозироваться под контролем пульса. Частота сердечных сокращений на фоне тренировки не должна превышать (220-возраст)*0,65. Продолжительность занятий на первых этапах составляет 10 минут.

 

Через 2-6 недель длительность выполнения упражнений может достигать 30-45 минут и более.   Развитие стенокардии напряжения у пациента с аортальным стенозом является поводом для консультации кардиохирурга.

 

Стенокардия у пациента с ГКМП требует назначения ?-адреноблокаторов, применение нитратов исключено.   При язвенной болезни антиагреганты и ?-адреноблокаторы назначаются только вне периода обострения, их с осторожностью комбинируют с противоязвенной терапией (H2 гистаминовые блокаторы).   При хронической сердечной недостаточности антиангинальную терапию комбинируют с ингибиторами АПФ и мочегонными средствами   При выявлении нарушений ритма и проводимости необходимо осуществлять подбор антиангинальной терапии с учетом вариантов нарушений ритма (не назначать верапамил и ?-адреноблокаторы пациентам с нарушениями проводимости, а также с брадикардией, в этой ситуации предпочтительнее блокаторы кальциевых каналов дигидроперидинового ряда (коринфар); при наличии тахикардии показаны ? — адреноблокаторы). При развитии синкопальных состояний на фоне нарушений ритма показана консультация кардиолога с целью выполнения ЭФИ.   При наличии семейной гиперхолестеринемии показана показана плановая консультация кардиолога, возможно проведение гиполипидемической терапия.  Литература  1. ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients with Chronic Stable Angina http://www.acc.org/clinical/guidelines/stable/update-explantext.htm  Синдром красного глаза, коньюнктивит  Типичный случай   Женщина 40 лет с жалобами на зуд, раздражение и отек век.

 

Симптомы   Покраснение глаз, отделяемое, зуд, боль, светобоязнь, нарушение зрения, один или два глаза вовлечены в процесс.

 

Признаки наличия серьезных проблем  * Умеренная или сильная боль в области глаза  * Экзофтальм  * Перикорнеальная инъекция  * Снижение остроты зрения  * Гнойное отделяемое  * Отсутствие ответа на терапию  * Резкая гиперемия и отек век  * Повторные эпизоды конъюнктивита  * Герпес  * Механическая, химическая травмы, ультрафиолетовое поражение  * Новорожденный  Признаки наличия психосоциальных факторов риска  * Аллергические реакции  * Неблагоприятные социально — гигиенические условия  * Заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП) — причина конъюнктивита (гонококк, хламидии)  * Инфекционный конъюнктивит, вызванный ЗППП среди детей  * Красный глаз как признак системной болезни  * ВИЧ и другие иммунодефицитные состояния  * Курение, профессиональные вредности, путешественники  Ведение пациента  Анамнез   Оценить симптомы и их длительность  Осмотр   Наружный осмотр глаз и микроскопя, измерение внутриглазного давления   Диагностические тесты — мазки на культуру   Биопсия проводится в случаях, когда конъюнктивит не поддается лечению для исключения неоплазмы.  При признаках серьезных проблем   Срочная консультация специалиста офтальмолога, в большинстве случаев лечение возможно в амбулаторных условиях. Госпитализация обычно необходима, если планируется хирургическое вмешательство.  При отсутствии признаков серьезных проблем   Антибиотики должны применяться местно при бактериальном воспалении. Ахромицин, Окуфлокс, Тобрекс применяются каждые 2 — 4 часа. Курс лечения 5 — 7 — 14 дней, в зависимости от процесса выздоровления.

 

5-7-дневный курс антибиотиками широкого спектра действия более эффективен. Если вовлечены в процесс веки — обрабатывают теплым влажным тампоном, чтобы смягчить сухое отделяемое, перед использованием антибиотиков. Создавать дренаж при ячмене или халязионе, влажным компрессом (в дополнение к лечению антибиотиками), в случае неэффективного консервативного лечения используют хирургический надрез.   Если причиной красного глаза является хламидия или гонококк — необходима системное лечение.

 

Инфекции аденовирусами или вирусами Коксаки лечатся симптоматически, не требуют специального лечения   Конъюнктивиты в сочетании с инфекционным мононуклеозом, гриппом, болезнью Лайма, лихорадкой кошачьей царапины, эпидемиологическим паротитом, краснухой, фарингоконъюнктивальной лихорадкой и связанные с применением вирусных вакцин лечат искусственной слезой, холодным компрессом, антигистаминными препаратами, специального лечения не требуют.   Лечение кортикостероидами сомнительно (т.к. может явиться причиной распространения вируса). Пациенты, применяющие кортикостероиды, должны быть проинструктированы о распространении вируса в течение 2 недель.   Аллергический дерматит или конъюнктивит:  * Вазоконстрикторы и антигистаминные. Комбинация Антазолина и Нафазолина (Naphcon — A) более эффективна.  * Стабилизаторы тучных клеток. Лодоксамид 0,1%(Alomide) или кромолин 4% (Кролом) эффективны в лечении в острый период.  * Нестероидные и противовоспалительные.

 

Кеторолак 0,5% (Acular) или Диклофенак (Вольтарен) могут быть эффективными  * Кортикостероиды. Преднизолон, медризон, дексаметазон или флуорометолон 2 — 4 раза в день наиболее эффективны.  При наличии психосоциальных факторов риска   Пациенты должны быть информированы о путях передачи: через руки, сексуальный контакт, полотенца и внешних воздействиях (курение, промышленный дым)   Пациенты с аллергическими реакциями должны избегать контакта с аллергенами   Если заболевание связано с ЗППП, лечение должно проводится и у полового партнера   Врач должен быть настороженным в отношении ЗППП у детей   Пациенты с системными заболеваниями (сахарный диабет, гипотиреоз и т.д.) или ВИЧ и другие иммунодефицитные состояния, должны быть консультированы специалистами.

 

Литература  1. Conjunctivitis. American Academy of Ophthalmology.- 2003  2. http://www.eyesite.ca/7modules/Contents.html  3. http://www.vh.org/adult/provider/familymedicine/FPHandbook/Chapter19/02-19.html  4. http://www.oki.med.navy.mil/download/RedEye/0-%20Executive%20Summary.doc  Травма глаза  Типичный случай   Мужчина 32 лет с жалобами на светобоязнь, слезотечение, болезненность глазного яблока, ощущение инородного тела.

 

Симптомы   Слезотечение, блефароспазм, светобоязнь, боль  Признаки наличия серьезных проблем  * проникающее ранение роговицы, склеры  * инородные тела внутри глазного яблока  * прободение глазного яблока  * воздействие химических веществ, щелочей, кислот, горячих жидкостей  * контузия глазного яблока  * ожог век и конъюнктивы 3-4 степени  * ожог глазного яблока со значительным помутнением роговицы  * сквозная рана фиброзной оболочки глаза  Признаки наличия психосоциальных факторов риска   Работа, связанная с испарениями едких веществ, образованием быстро движущихся фрагментов (рубка, дробление, сварка) или излучением интенсивного света, в том числе в ультрафиолетовом диапазоне.  Ведение пациента  Анамнез   Установить механизм возникновения травмы  Осмотр   Офтальмологический осмотр: положение глаза в орбите и его движения, состояние оптических сред и глазного дна; измерить внутриглазное давление; исследовать остроту зрения; использовать 2% раствор флюоресцеина для выявления дефектов эпителия роговицы  При наличии признаков серьезных проблем   Срочная консультация специалиста и госпитализация   На догоспитальном этапе необходимо:  * наложить на пострадавший глаз легкую повязку  * ввести антибиотик широкого спектра действия  * профилактика столбняка  * обезболивание  При отсутствии признаков серьезных проблем   При ранениях глаза и окружающих тканей ввести противостолбнячную сыворотку.

 

При эрозии роговицы — ввести 0,25% р-р дикаина однократно субконъюнктивально, 20% р-р сульфацил — натрия или 1% левомецитиновая глазная мазь местно, наложить повязку на поврежденный глаз.   Инородное тело на конъюнктиве — удалить инородное тело, субконъюнктивально 0,25% р-р левомицетина, лечение 4 дня.   Гифема — постельный режим, наложение повязки на поврежденный глаз и консультация специалиста   При периорбитальных контузиях — компресс со льдом, постельный режим, если повышено внутриглазное давление — 0,5% р-р тимолола.

 

При ожогах 1-2 степени — вводят противостолбнячную сыворотку (1500 — 3000МЕ), кожу вокруг поврежденных участков век обрабатывают 70% спиртом, пузыри вскрывают и наносят дезинфицирующую мазь.   При воздействии щелочей конъюнктивальную полость промывают физиологическим раствором или водой непрерывно 15 минут, консультация специалиста.  При наличии признаков психосоциальных факторов риска  * информировать пациента о соблюдении правил техники безопасности на рабочем месте  * использование световых фильтров в работе с ультрафиолетовым и инфракрасным излучением  * информировать о приемах первой помощи при травмах глаза.

 

Литература  1.

 

Injury of the eye. American Academy of Ophthalmology.

 

2003  2. Руководство по семейной медицине, Марк А. Грабер, Мэтью Л. Лантернер. 2002.  3. http://www.eyesite.ca/7modules/Contents.html   http://www.vh.org/adult/provider/familymedicine/FPHandbook/Chapter19/03-19.html  Ипохондрия   Ипохондрия (ипохондрический невроз, атипическое соматоформное расстройство, И.) — состояние фиксации внимания на проблемах собственного здоровья, характеризующееся убежденностью человека в наличии у него серьезного заболевания, основанной на каких-либо соматических (телесных) симптомах или физических проявлениях, которые на самом деле не являются признаками заболевания. Этиология неизвестна.   В общемедицинской практике И.

 

наблюдают у 14-20% всех больных. Может возникнуть в любом возрасте; пик заболеваемости приходится на возраст после 30 лет у мужчин и после 40 лет у женщин.  Типичный случай   Женщина 55 лет, предъявляет многочисленные жалобы функционального характера, предлагает врачу ознакомиться с данными многочисленных обследований, дневником самонаблюдения, настаивает на новых обследованиях и консультациях у специалистов.  Признаки серьезного заболевания   Признаки тяжелой депрессии и/или тревожного синдрома, появление жалоб причудливого или бредового характера (И. может быть одним из первых проявлений шизофрении).  Признаки наличия психосоциальных факторов риска   Безработный больной   Социальная изоляция   Смерть близкого  Ведение пациентов с ипохондрией  Диагноз   Пациенты, страдающие И., предъявляют множество разнообразных жалоб, уверены в том, что страдают серьёзным заболеванием, которое не удаётся обнаружить. Уверенность в наличии болезни обычно сопровождается чрезмерной озабоченностью и страхом и сохраняется несмотря на отрицательные результаты исследований, но не несёт бредового характера. Больные настолько озабочены своим состоянием, что это приводит к социально-трудовой дезадаптации. Расстройство часто сопровождается депрессивными и тревожными состояниями. Любые попытки разубедить человека тщетны и не смягчают тревогу или страх, а зачастую приводят к продолжению поисков медицинского диагноза и лечения в других учреждениях. Озабоченность, как правило, в большей степени вызывают физиологические функции, чем болезненные симптомы. Сердцебиение, потоотделение, дыхание проверяются ежеминутно — не изменился ли ритм, нет ли необычных ощущений; любое отклонение от нормы трактуется как подтверждение болезни.

 

И. может быть способом получить социальную поддержку с помощью принятой на себя роли больного. Однако И. почти всегда сочетается с каким-либо другим психическим расстройством (депрессия, тревога, соматизированное расстройство).

 

Показано, что у лиц, страдающих депрессией, значительно учащаются соматические жалобы, для которых не находится физических причин. Более того, при лечении депрессии и улучшении состояния соматические жалобы исчезают. Другое состояние, сочетающееся с И., — это паническое тревожное расстройство, при котором больные часто беспокоятся по поводу симптомов, связанных с сердечной деятельностью. Такие пациенты нередко попадают в больницу по скорой помощи, поскольку уверены, что у них сердечный приступ, часто посещают врачей, подвергаются ненужным хирургическим вмешательствам, диагностическим обследованиям и лекарственной терапии.   Основное в диагностике — исключить соматические и неврологические заболевания. Психологическое тестирование для выявления психических расстройств и подтверждения диагноза ипохондрии, для чего необходимо направить пациента к специалисту-психиатру.

 

Лечение   Лечение следует начинать с установления доверительных отношений с пациентом; важно убедить пациента, что врач будет помогать, независимо от наличия или отсутствия симптомов (болезни). Врачу не следует подвергать сомнению существование симптомов или субъективную оценку пациентом их тяжести. Врач должен одновременно прислушиваться к пациенту и противостоять ему во время беседы. Не рекомендуется называть имеющиеся у пациента симптомы психическими. Наилучшим является лечение, направленное на сопутствующие состояния, а не на соматические симптомы.

 

Используется индивидуальная, групповая психотерапия. Основная цель в ведении пациентов с И — не пропустить действительно имеющееся соматическое заболевание, обеспечить безопасность больного и избежать излишних процедур, медикаментозного и оперативного лечения. При сочетании И. с тревожным или депрессивным расстройством показано лечение, нацеленное на снятие тревоги и депрессии (антидепрессанты и транквилизаторы), но для этого необходима консультация психиатра. Полностью излечиваются от И.

 

лишь 5% больных.  При наличии индикаторов серьезного заболевания   Срочная консультация психиатра.

 

При наличии психосоциальных факторов риска   По возможности их смягчение с применением психотерапии, привлечением социальных работников.  Литература  1.

 

Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине 2-е изд. под ред. Денисова И. Н. и др.

 

Геотар-Мед.- 2002.  2. Руководство по медицине.

 

Диагностика и терапия.

 

Под ред.

 

Р.Беркоу, Э.Флетчера. 1997  3. Научный центр психического здоровья РАМН http://www.psychiatry.ru/  4. Когнитивная терапия в лечении ипохондрии. Advances in Psychiatric Treatment (1998), vol. 4, pp. 285-295    Головная боль  Типичный случай   Мужчина 35 лет, предъявляет жалобы на частые двусторонние головные боли (ГБ) давящего характера, возникающие в вечернее время.

 

Признаки серьезного заболевания  * Внезапно изменились характер и частота приступов хронической ГБ или они стали значительно интенсивнее.  * ГБ сочетается с внезапным развитием любой неврологической симптоматики или угнетением сознания.  * ГБ развивается через несколько часов, суток или недель после травмы головы.  * По оценке больного — это самая сильная ГБ, которую он когда-либо испытывал.  Признаки наличия психосоциальных факторов риска   Отягощенная наследственность (мигрень в наследственном анамнезе имеет более 50%больных).   Хронический эмоциональный стресс (выявляются у всех больных с ГБ напряжения)   ГБ может быть связана с воздействием многих химических веществ и лекарственных препаратов: озон, бензол, нитраты, тирамин, глютамат натрия, окись углерода, инсектициды и свинец, оральные контрацептивы, нитраты, индометацин, блокаторы кальциевых каналов, кофеин и алкоголь.

 

Внезапная отмена любого из этих препаратов может приводить к развитию ГБ.  Ведение больного  Диагноз   Необходимо обратить внимание на:  * Характер ГБ, ее периодичность, длительность и локализацию, наличие сопутствующих симптомов.  * Индикаторы серьезного заболевания,  * Наличие психосоциальных факторов риска.  Острая ГБ   Продолжающаяся менее 1 недели, однако приступ может развиваться всего лишь за несколько минут или часов до обращения больного за медицинской помощью. Приступ ГБ также может рассматриваться как острый при внезапном изменении характера и тяжести хронической ГБ. Внезапное и быстрое развитие ГБ может быть связано с угрожающими жизни состояниями, поэтому необходимо предпринять тщательное и неотложное обследование пациента.  Синдром первичной ГБ   Включает мигрень с предшествующей аурой (классическая форма) или без нее (обычная форма), ГБ напряжения и периодическую пароксизмальную ГБ. К этой же категории относят ГБ, связанную с физической нагрузкой, кашлем, воздействием холода, а также кратковременную резкую пронизывающую ГБ, если исключены органические повреждения головного мозга. Происхождение первичной ГБ малопонятно.  Мигрень   Характеризуется пульсирующей ГБ, обычно охватывающей половину головы и сопровождающейся тошнотой, рвотой, а также плохой переносимостью звуков и яркого света. Продолжительность приступа варьирует от 4 ч. до 3 сут. Боль достигает максимума за несколько минут или часов.

 

Аура при классической мигрени протекает в виде кратковременных зрительных, двигательных, чувствительных, когнитивных или психических расстройств, продолжающихся несколько минут, предшествуя ГБ или сочетаясь с ней. Провоцирующие факторы (стресс, голод, утомление, нарушение сна, яркий свет, употребление алкоголя, беременность, менструальный синдром, пероральные контрацептивы, некоторые виды пищи).

 

Мигреням подвержены преимущественно женщины, первый приступ возникает в возрасте до 30 лет. После 50 лет часто наступает частичная или полная ремиссия.

 

ГБ напряжения (мышечного сокращения)   Наиболее частая форма ГБ. Обычно хроническая, двусторонней локализации, тупая, сдавливающая, но не пульсирующая, сочетается с ригидностью мышц шеи. Стресс и тревога — факторы, усугубляющие тяжесть симптоматики. В типичных случаях ГБ напряжения возникает ежедневно, начинаясь ближе к вечеру; ее интенсивность то нарастает, то убывает.  Периодическая   Или пароксизмальная ГБ (Хортоновская ГБ или гистаминовая цефалгия) наблюдается у мужчин в 5 раз чаще; она носит относительно кратковременный (от 15 мин. до 2 час) и мучительный характер, локализуется с одной стороны головы в глазничной, окологлазничной или височной области и сопровождается односторонними вегетативными нарушениями (слезотечение, птоз век, миоз, заложенность носа, инъекция коньюнктивы).

 

Боль жгучая, пронизывающая, сверлящая. В периоды приступов боль провоцируется алкоголем и нитроглицерином.

 

Переход в вертикальное положение смягчает болевые ощущения, что отличает эту форму ГБ от мигрени, при которой облегчение приносит дремота в затемненной комнате. Периодичность — специфичная черта пароксизмальной ГБ, причем боль часто возникает ежедневно, примерно в одно и то же время (часто поздно ночью или рано утром).

 

Периоды пароксизмов длятся несколько суток или недель и сменяются светлыми периодами (до нескольких лет).

 

Физикальное исследование больного   Вне приступа, при синдроме первичной ГБ не выявляет каких-либо изменений. Поэтому обнаружение неврологических нарушений следует расценивать как признак того, что боль имеет вторичный характер и больной должен быть обследован невропатологом.   Синдром вторичной ГБ может быть вызван многочисленными патологическими процессами и соответственно многообразен по клиническому течению.

 

* ГБ характерна для артериальной гипертонии тяжелого течения.

 

Боль локализуется в затылочно-шейной области, пульсирует, усиливается по утрам.

 

* ГБ при тревожных состояниях и депрессии (ноющая, давящая, диффузная) сопровождается нарушениями сна и эмоциональными расстройствами  * При субарахноидальном кровоизлиянии ГБ начинается внезапно, часто сопровождается потерей сознания, быстро развивается ригидность затылочных мышц. При офтальмоскопии часто выявляют субгиалоидное кровоизлияние (кровоизлияние между стекловидным телом и сетчаткой глаза). Иногда появляются очаговые симптомы.  * ГБ при внутричерепных объемных процессах (опухоль, абсцесс, хроническая субдуральная гематома) связана чаще с повышением внутричерепного давления. ГБ при опухолях мозга усиливается по утрам, может сопровождаться тошнотой и рвотой. Вначале боль носит эпизодический характер, в дальнейшем боль становится постоянной, часто выявляют очаговые неврологические симптомы (парезы, афазию, фокальные судороги, нарушения чувствительности, гемианопсию и др.).  * При сочетании ГБ в лобно-орбитальной области с гиперемией и болезненностью глаза необходимо исключить острую закрытоугольную глаукому.  * Боль при синдроме височно-нижнечелюстного сустава локализуется в височной области, иррадиирует в щеку и шею, возникает при жевании и других движениях нижней челюсти, может сопровождаться щелканьем, крепитацией и ограничением движений в суставе.  * Менингиты и энцефалиты на ранних стадиях и могут проявляться только ГБ.

 

При любых подозрениях на эти заболевания (лихорадка, изменение психического статуса, ригидность затылочных мышц, симптомы натяжения (симптом Кернига и др.) необходимо срочно провести спинно-мозговую пункция с последующим микробиологическим и биохимическим исследованием ликвора.  * Тромбозы синусов твердой мозговой оболочки происходят спонтанно или в результате инфекции. Эти состояния потенциально угрожают жизни и должны быть заподозрены во всех случаях, когда инфекция околоносовых пазух, среднего уха, орбиты, носовой перегородки или кожи носогубного треугольника у больного сопровождается внезапным ухудшением клинического состояния и ГБ.  * при синуситах ГБ сопровождается лихорадкой и заложенностью носа или выделениями из носа. Однако часто ГБ — единственный симптом заболевания. Боль чаще локализуется в лобно-орбитальной области, усиливается по утрам и при наклоне вперед, уменьшается после сморкания и использования сосудосуживающих капель.

 

Иногда можно выявить болезненность при перкуссии в проекции пазухи и отек верхнего века.  * Гигантоклеточный (краниальный) артериит чаще возникает у пациентов старше 60 лет. Обычно интенсивная боль в височных или лобно-затылочных областях головы.

 

Над пораженной артерией может отмечаться уплотнение кожи и чувствительность при пальпации.

 

* Невралгия тройничного нерва. Проявляется приступами сильной жгучей боли (стреляющей) в зоне иннервации тройничного нерва. Приступ продолжается от нескольких секунд до 1-2 минут (редко более).  Лечение  При наличии признаков серьезного заболевания   пациент должен быть немедленно направлен к специалисту (невропатологу).  При отсутствии признаков серьезного заболевания   В первую очередь выявляют провоцирующие факторы и их устраняют. Лечение приступа ГБ начинают как можно раньше. Цель лечебных мероприятий — быстро прервать ГБ.   Ацетилсалициловая кислота 300-600 мг внутрь каждые 4 часа   Диклофенак 25 мг 1-4 раза в сутки   Ибупрофен 400 мг 3 раза в сутки   Толфенамовая кислота 100мг 1-4 раза в сутки   Напроксен 550мг 2-3 раза в сутки внутрь или в виде ректальных свечей   Элетриптан 20мг 1-2 раза в сутки   Наратриптан 2,5мг 1-2 раза в сутки   Ризатриптан 10мг 1-2 раза в сутки   Суматриптан 100мг 1-2 раза в сутки, 0,5мл п/к, дозированный аэрозоль в нос 10 мг/доза   Золмитриптан 2,5мг 1-2 раза в сутки   Эрготамин, таблетки по 1 мг, 1 таблетка, при необходимости повторять каждые 30 мин., но не более 5 табл. за приступ или 10 табл. в неделю.   Все препараты могут использоваться как в качестве монотерапии, так и в сочетании с кофеином, седативными и противорвотными средствами. Профилактическое лечение (вне приступа) проводится в случае рецидивирующих ГБ, после консультации с невропатологом.   Вторичная ГБ, первичная ГБ, не поддающаяся лечению — это ситуации когда необходима консультация невролога, психиатра.  При наличии психосоциальных факторов риска   Коррекция эмоциональных расстройств и формирование положительной психической установки на адекватное лечение.   По возможности устранение контакта с химическими веществами и лекарственными препаратами, внешними воздействиями, вызывающими ГБ.  Литература  1. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине 2-е изд. под ред. Денисова И.

 

Н.

 

и др.. Геотар-Мед.-2002.  2. Неврология. Под ред.

 

Э.Самуэльса. Практика. 1997.  3. Руководство по медицине.

 

Диагностика и терапия.

 

Под ред. Р.Беркоу, Э.Флетчера. 1997  4.

 

Л.Морильо Насколько эффективна и безопасна лекарственная терапия мигрени? Доказательная медицина. Ежегодный краткий справочник.

 

Выпуск 3. Москва, Медиа Сфера, 2004, стр. 176-179;  5.

 

Practice parameter: evidence-based guidelines for migraine headache (an evidence-based review).

 

Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. American Academy of Neurology — Medical Specialty Society. 2000 Sep. 10 pages. NGC:002046  6.

 

Pharmacologic management of acute attacks of migraine and prevention of migraine headache. American Academy of Family Physicians — Medical Specialty Society  American College of Physicians — Medical Specialty Society.

 

2002 Nov. 10 pages. NGC:002818  7.

 

Practice parameter: evaluation of children and adolescents with recurrent headaches: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. American Academy of Neurology — Medical Specialty Society  8. Child Neurology Society — Medical Specialty Society.

 

2002 Aug 27. 9 pages. NGC:003147  8. ACR Appropriateness Criteria(tm) for atraumatic isolated headache-when to image. American College of Radiology — Medical Specialty Society. 1996 (revised 1999). 7 pages. NGC:001668  9.

 

Migraine headache. Institute for Clinical Systems Improvement — Private Nonprofit Organization. 1998 Aug (revised 2003 Jul). 68 pages. NGC:003199  Неполное утопление  Типичный больной   Мужчина 30 лет, извлечен из воды, без сознания, кожа синюшная, пульс не определяется, дыхание редкое. Изо рта и носа вытекает пенистая жидкость розового цвета.  Факторы риска утопления  * Детский и юношеский возраст, неумение плавать  * Прием алкоголя и наркотиков  * Баротравма, травма головы и шеи, эпилепсия, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания  * Дети, инвалиды и престарелые принимающие ванну без посторонней помощи.  * Ванные комнаты в помещениях, где проживают инвалиды и престарелые не имеют специального оборудования  Варианты утопления

(Visited 1 times, 1 visits today)
Do NOT follow this link or you will be banned from the site! Пролистать наверх