ДEНИСОВ И Н И ДР КРАТКИE ПРОТОКОЛЫ ВEДEНИЯ ПАЦИEНТОВ С НАИБОЛEE РАСПРОСТРАНEН СОСТОЯНИЯМИ В ОБЩEЙ ВРАЧEБ ПРАКТИКE М 2006 89 С 8

  Истинное (мокрое) утопление. Пострадавший тонет медленно, то скрываясь под водой, то всплывая. При этом вода поступает в легкие. 75-90% случаев всех утоплений.   Асфиксическое (сухое) утопление. В начале утопления смыкается голосовая щель, в легкие поступают небольшие объемы воды.   Синкопальное утопление. Рефлекторная остановка сердца и дыхания при входе в воду (чаще холодную). Утопление происходит очень быстро.   При утоплении может развиться синяя или бледная асфиксия. Синяя развивается при истинном утоплении: лицо синее, вены шеи набухшие, изо рта и носа выделяется пена. Оживление возможно не позднее 3-6 мин пребывания в воде. Бледная асфиксия развивается при сухом и синкопальном утоплении). Оживление возможно даже через 10-20 мин пребывания в воде, а если вода холодная — даже через час и более.   При утоплении в пресной воде быстро всасывается вода из альвеол в кровяное русло. Развивается гиперволемия, гемолиз эритроцитов, гиперкапния, гипонатриемия и гипопротеинемия, что приводит к фибрилляции желудочков. При утоплении в морской воде (высокое осмотическое давление) развивается гиповолемия и гемоконцентрация (сгущение крови). Жидкая часть крови диффундирует в альвеолы и образует с воздухом пену. Возникает отек легких.  Клиника   Выделяют 3 периода утопления. I — потеря сознания (кожа резко синюшная, холодная, возможна рвота). Изо рта — пенистая розовая мокрота, пульс слабый, учащенный, дыхание редкое, приступы кашля, артериальное и венозное давление снижены. Роговичный рефлекс сохранен. II период — редкие судорожные вдохи, возбуждение с клонико-тоническими судорогами. Роговичный рефлекс исчезает, артериальное давление падает ниже критического (50 мм рт. ст. и ниже), венозное — повышено. Брадикардия либо асистолия, резкий цианоз. III период — клиническая смерть: нет признаков кровообращения и дыхания, зрачки расширены, на свет не реагируют. Лицо пострадавшего одутловатое, изо рта вытекает вода.  Неотложная помощь.   Быстро очистите полость рта и носа от слизи, песка, рвотных масс. Если наступил тризм жевательных мышц, надавите пальцами на область углов нижней челюсти.   Проверьте проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение (определяйте пульс на сонной артерии, а не на периферии).   Если отсутствует сердечная деятельность — неотлагательно проводите закрытый массаж сердца и искусственное дыхание (ИД, 5:1). Массаж сердца является эффективным, если начинает определяться пульсация сонных артерий, сужаются до того расширенные зрачки, уменьшается синюшность. При проведении ИД абсолютно необходимо чтоб голова больного находилась в положении максимального затылочного разгибания. Если при проведении ИД из дыхательных путей пострадавшего выделяется вода, которая затрудняет вентиляцию лёгких, надо повернуть голову в сторону и приподнять противоположное плечо; при этом рот утонувшего окажется ниже грудной клетки и жидкость выльется наружу. После этого можно продолжать ИД.   Если есть сердечная деятельность, но нет самостоятельного дыхания — проводите ИД, регулярно контролируя сердечную деятельность, и при появлении первых самостоятельных дыхательных движений дайте вдохнуть пострадавшему нашатырный спирт (10% раствор аммиака).   Не теряйте времени на удаление воды из легких (наиболее часто допускаемая ошибка). Воду удаляют из легких и дыхательных путей только при синем типе асфиксии. В таких случаях необходимо больного уложить животом на бедро согнутой в колене ноги оказывающего помощь, или на бревно и, обхватив руками грудную клетку пострадавшего, несколько раз надавить на нее. Резко надавите на корень языка. При появлении рвотного и кашлевого рефлексов добейтесь полного удаления воды из дыхательных путей и желудка. При нарушениях дыхания или его отсутствии не тратьте больше 10 секунд на удаление воды из легких.   Одной из наиболее частых ошибок является преждевременное прекращение ИД. Наличие у пострадавшего дыхательных движений, как правило, не свидетельствует о восстановлении вентиляции легких, поэтому если отсутствует сознание или развился отек легких, необходимо продолжать ИД. ИД необходимо также в том случае, когда у пострадавшего имеются нарушения ритма дыхания, учащение дыхания более 40 в 1 мин, резкий цианоз. При нарушениях дыхания и отеке легких показаны интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции легких, желательно 100% кислородом (особенно при утоплении в морской воде).   Если очевидна травма в результате ныряния, сразу обеспечьте иммобилизацию головы и шеи.   При наличии пульса и дыхания уложите больного таким образом, чтобы его голова была ниже туловища — для обеспечения постурального дренажа.   Проверьте температуру тела и согревайте больного, если это требуется (растереть кожные покровы и обернуть в теплые, сухие одеяла).  Извлечение пострадавшего из воды при подозрении на травму шеи   Избегайте смещения шеи по отношению к корпусу.   Не пытайтесь вытаскивать пострадавшего из воды в одиночку, без помощников.   Поддерживайте пострадавшего на поверхности воды в положении лежа на спине.   Поддерживайте голову и шею пострадавшего на одном уровне со спиной.   Поддерживайте адекватную проходимость дыхательных путей и выполняйте вспомогательное искусственное дыхание у пострадавшего, который находится в воде.   В воде поместите пострадавшего поверх доски и прикрепите к ней ремнями.   Если нет специальной доски для иммобилизации, используйте любое другое твердое плавучее приспособление.  Транспортировка   Обеспечьте быструю транспортировку в стационар в сопровождении медицинского работника. Недопустимо оставлять пострадавшего без внимания (в любой момент может наступить остановка сердца) После реанимации необходима госпитализация минимум на 24 часа, так как возможно позднее развитие отека легких, пневмонии и других осложнений вплоть до летального исхода. При тяжелых формах утопления пострадавшего необходимо транспортировать не в ближайшую больницу, а в хорошо оснащенное отделении интенсивной терапии. Во время транспортировки продолжать искусственную вентиляцию легких. Если был введен желудочный зонд, на время транспортировки его не извлекают. Если по каким-либо причинам интубация трахеи проведена не была, транспортировать пострадавшего надо на боку с опущенным подголовником носилок. При развитии отёка лёгких положение тела на носилках горизонтальное с поднятым головным концом.  Прогноз   Факторы, неблагоприятно влияющие на выживаемость: длительное пребывание под водой, теплая вода, возраст пострадавшего (нырятельный рефлекс лучше выражен у детей), отсрочка начала эффективной сердечно-сосудистой реанимации, выраженный метаболический ацидоз, асистолия и (или) фиксированные расширенные зрачки при госпитализации, низкий балл (< 5) при оценке коматозного состояния по шкале Glasgow. Ни один критерий прогноза не абсолютен, и описано полное восстановление функций организма у пострадавших при наличии всех указанных факторов риска.   Поскольку в местах купания обычно нет медицинских работников, важнейшим фактором профилактики наступления смерти при неполном утоплении является обучение спасателей и инструкторов по плаванию. Наиболее эффективное средство профилактики — раннее обучение детей плаванию.  Литература  1. Терапевтический справочник Вашингтонского университета. Под ред. М.Вудли и А.Уэлан. Практика. 1995.  2. Руководство по медицине. Диагностика и терапия. Под ред. Р.Беркоу, Э.Флетчера. 1997  3. Prevention of drowning in infants, children, and adolescents. American Academy of Pediatrics — Medical Specialty Society. 2003 Aug. 3 pages. NGC:003255  4.  1 Снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) на 2,5 стандартных отклонения ниже усредненной МПКТ у взрослых женщин (т. называемая пиковая костная масса), свидетельствует об остеопорозе (высокий риск остеопоретических переломов), а на 1 стандартное отклонение — об остеопении.   ??     ??     ??     ??           14      

Do NOT follow this link or you will be banned from the site! Пролистать наверх